Pourquoi la ferritine seule ne suffit plus dans certaines situations

En routine, la HAS recommande de doser en premier lieu la ferritine sérique face à une suspicion de carence en fer : dans les cas courants de suspicion de carence en fer, la Haute Autorité de Santé recommande en premier lieu le dosage de la ferritine sérique. Une ferritine sérique abaissée suffit à affirmer le diagnostic d'une carence en fer ; le recours à d'autres marqueurs du métabolisme du fer n'est alors pas nécessaire.

Mais ce schéma simple se heurte à une réalité fréquente en EHPAD : les résidents en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) cumulent en moyenne 7,9 pathologies. Parmi les plus dépendants, environ 40 % des résidents les plus dépendants ont au moins une pathologie chronique non stabilisée, contre 27 % des résidents qui ne sont pas dépendants. Or, l'inflammation chronique — présente dans la plupart des pathologies de fond — perturbe le métabolisme du fer : elle stimule la production de ferritine, protéine de la phase aiguë, qui peut se retrouver faussement normale ou élevée alors qu'une carence martiale existe réellement.

Résultat : pour d'autres cas plus rares (inflammation, insuffisance rénale chronique, ou quand la ferritine n'est pas abaissée alors que la suspicion clinique est forte), d'autres marqueurs biologiques sont nécessaires. C'est précisément là qu'intervient le CS-Tf.

Le CS-Tf en EHPAD : la décision HAS de juin 2026

Décision n° 2026.0091/DC/SEAP et avis n° 2026.0041/AC/SEAP adoptés le 28 mai 2026 — le rapport correspondant, publié le 1er juin 2026 sur le site de la HAS, complète une évaluation HAS précédente de 2011 et précise les indications cliniques du CS-Tf pour quatre grands groupes de patients porteurs de maladies chroniques à composante inflammatoire.

La HAS retient les indications suivantes : maladie rénale chronique, insuffisance cardiaque, maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, cancers.

De même, la Haute Autorité de Santé ne recommande pas : le dosage du fer seul ; la combinaison fer plus ferritine. Ces approches incomplètes ne permettent pas de calculer le CS-Tf et sont donc insuffisantes pour détecter une carence martiale en contexte inflammatoire.

Comment le CS-Tf est-il calculé et interprété ?

La HAS propose de doser le fer et la transferrine pour calculer le coefficient de saturation de la transferrine en cas de suspicion clinique forte avec ferritine non abaissée. En pratique : dosage du fer sérique associé à un dosage de la transferrine (transporteur plasmatique du fer).

Le seuil d'interprétation varie selon la pathologie sous-jacente. Dans les situations générales avec composante inflammatoire, le seuil définissant une CM varie selon les recommandations et les maladies mais est en général < 20 %.

Pour les résidents relevant d'un traitement martial dans le cadre d'une insuffisance cardiaque, les seuils diagnostiques retenus dans l'avis HAS sur le carboxymaltose ferrique sont : ferritinémie < 100 µg/l ou une ferritinémie entre 100 et 299 µg/l et un coefficient de saturation de la transferrine < 20 %. Cette définition élargie reflète l'impact prouvé de la correction de la carence martiale sur les symptômes et la qualité de vie dans l'insuffisance cardiaque (en particulier, ceux avec fraction d'éjection du ventricule gauche réduite).

Pour les résidents cancéreux, l'indication vise en particulier, ceux sous chimiothérapie. Le CS-Tf permet d'identifier une carence martiale absolue ou fonctionnelle, distincte de l'anémie de l'inflammation, qui justifie une prise en charge spécifique.

Les conditions pré-analytiques : ce que l'IDEC doit transmettre au laboratoire

La fiabilité du CS-Tf dépend étroitement des conditions de prélèvement. La HAS formule trois recommandations pré-analytiques que l'IDEC doit connaître :

  • Jeûne obligatoire : le prélèvement doit être réalisé le matin à jeun afin de s'affranchir de la variabilité nycthémérale.
  • Distance des poussées inflammatoires : le prélèvement doit être effectué à distance d'une inflammation aiguë. En EHPAD, cela signifie attendre la résolution complète d'une infection urinaire, d'une pneumopathie ou d'une décompensation cardiaque.
  • Même laboratoire en suivi : les résultats doivent être comparés dans le même laboratoire en cas de répétition.

Ces conditions ont des implications directes pour l'IDEC : lors des bilans biologiques semestriels ou annuels des résidents porteurs de pathologies chroniques, il convient de vérifier avec le médecin coordonnateur que le CS-Tf est bien prescrit à distance des épisodes infectieux intercurrents — fréquents en institution.

Résidents âgés et dénutrition : une vigilance croisée indispensable

La carence en fer en EHPAD ne s'analyse pas isolément. Elle s'inscrit souvent dans un contexte plus large de fragilité nutritionnelle. La recommandation HAS sur la dénutrition chez la personne de 70 ans et plus précise que l'albuminémie n'est pas un critère diagnostique ; c'est un critère de sévérité de la dénutrition. De la même façon, la ferritine n'est pas suffisante pour affirmer l'absence de carence martiale chez un résident inflammatoire.

L'IDEC a un rôle pivot dans la détection des signaux d'alerte. Un critère phénotypique de dénutrition à surveiller : perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10% en 6 mois. Associée à une asthénie persistante ou à une dyspnée d'effort, cette perte de poids peut aussi être le signe d'une carence martiale non diagnostiquée, notamment chez plus de la moitié des résidents en Ehpad (55 %) sont en forte perte d'autonomie (GIR 1 ou 2).

Pour mémoire, la moitié d'entre eux ont plus de 87 ans et 11 mois en 2023, et environ 268 200 résidents souffrent de la maladie d'Alzheimer ou d'une maladie apparentée en 2023, soit 38 % des personnes accueillies. Ces populations — très âgées et atteintes de syndromes démentiels — présentent un risque élevé de carence martiale méconnue.

Ce que l'IDEC doit retenir en pratique

La décision HAS de juin 2026 n'introduit pas un examen nouveau : le CS-Tf existait déjà. Elle en précise le périmètre d'utilisation et ses conditions de validité. Pour l'IDEC, plusieurs points sont actionnables dès maintenant :

  • Signaler au médecin coordonnateur les résidents porteurs de maladies rénales chroniques, d'insuffisance cardiaque, de MICI ou de cancers, afin que le CS-Tf soit envisagé en cas de ferritine non abaissée malgré une asthénie persistante ou une anémie définie par 130 grammes par litre de sang chez l'homme ; 120 g/l chez la femme.
  • Organiser les prélèvements à jeun pour les résidents chez qui un CS-Tf est planifié, et s'assurer de l'absence d'infection intercurrente au moment du prélèvement.
  • Coordonner avec le même laboratoire pour le suivi longitudinal, en notant dans le dossier de soins le laboratoire référent pour les bilans martiaux.
  • Surveiller les signes cliniques évocateurs : asthénie inhabituelle, dyspnée, pâleur des muqueuses, réduction des capacités fonctionnelles.

Il faut garder à l'esprit que la qualité méthodologique des revues systématiques et des recommandations retenues était faible globalement : le CS-Tf est un outil diagnostique utile mais son interprétation reste à contextualiser avec le tableau clinique global du résident, en lien étroit avec le médecin coordonnateur.

Pour approfondir la gestion des bilans biologiques en EHPAD, les procédures sur le circuit du médicament et le guide du rôle de l'IDEC en EHPAD proposent des ressources pratiques. La fiche des compétences de l'IDEC détaille également les responsabilités en matière de surveillance clinique et biologique.

Sources officielles