Ce qu’est l’évaluation, et ce qu’elle n’est pas
Pour une IDEC, savoir de quoi l’on parle évite bien des malentendus avant même de préparer quoi que ce soit. Dans la procédure d’évaluation des établissements et services sociaux et médico-sociaux, l’évaluation de la qualité a pour objet d'apprécier la qualité des prestations délivrées par les ESSMS soumis à la présente procédure.
Les documents HAS décrivent le dispositif pour l’ensemble des ESSMS ; le transposer au volet soins d’un Ehpad est la lecture de cet article.
Le même document précise qu’elle consiste en une appréciation réalisée par un tiers extérieur indépendant, lors d’une visite au sein des ESSMS. Il ajoute qu’elle se distingue de l’inspection et du contrôle, ainsi que de la vérification de la conformité des ESSMS aux normes définies par les textes.
Lecture propre à cet article : cette distinction invite à aborder la préparation comme un travail sur les pratiques de l’équipe, plus que comme une recherche d’écarts à corriger en urgence. Le texte de la procédure précise par ailleurs que, compte tenu de la révision du rythme des visites d’évaluation à une visite tous les 5 ans, l’élaboration et la transmission d’un rapport d’évaluation interne par l’ESSMS à l’(aux) autorité(s) compétente(s) ne sont plus exigées.
Le rapport et les délais
La procédure indique que l’élaboration et la transmission d’un rapport d’évaluation interne par l’ESSMS à l’(aux) autorité(s) compétente(s) ne sont plus exigées. Elle ajoute que l’établissement devra mentionner, dans son rapport annuel d’activité (article D. 312-203 du CASF), les actions engagées dans le cadre de sa démarche d’amélioration continue de la qualité. Les ESSMS ont par ailleurs la possibilité de réaliser une auto-évaluation sur la base des critères du référentiel qui leur sont applicables.
Côté visite, la procédure indique que la composition de l’équipe d’évaluation ne peut être inférieure à deux intervenants. Le rapport qui en découle reprend l’ensemble des éléments d’évaluation du référentiel cotés, et il met en valeur les axes forts, ainsi que les axes de progrès identifiés. Il présente une représentation graphique des résultats pour en faciliter la lecture au niveau global, par chapitres et par thématiques et fait également un focus sur la cotation des critères impératifs.
Les délais, tels que la procédure les énonce, se lisent ainsi. Au plus tard 1 mois après la visite d’évaluation, l’organisme transmet à l’ESSMS (via la plateforme Synaé) le rapport de visite. L’établissement dispose alors de 1 mois à compter de la réception du rapport pour rédiger ses observations (via la plateforme Synaé) et les retourner à l’organisme.
L’ESSMS doit également assurer la plus large diffusion interne du rapport d’évaluation. Il doit notamment le porter à la connaissance de l’instance délibérante, de l’instance de représentation des personnels et du conseil de la vie sociale le cas échéant. Pour une IDEC, le travail sur les événements indésirables peut alimenter la réflexion sur les suites à donner au rapport : c’est une piste, non une règle.
Le référentiel : trois chapitres et des critères impératifs
Le bilan annuel de la HAS consacré au dispositif décrit ainsi la structure du référentiel d’évaluation : il se compose de 3 chapitres (la personne, les professionnels, l’ESSMS), 9 thématiques, 42 objectifs et 157 critères.
Le référentiel présenté par la HAS fait aussi état de 18 critères dits « impératifs » qui correspondent à des exigences impliquant la mise en place d’actions spécifiques dans la continuité immédiate de la visite d’évaluation, si elles ne sont pas satisfaites.
Le bilan annuel relève que la totalité des critères impératifs ont été satisfaits dans 19% des évaluations réalisées en 2024. Ce chiffre décrit l’ensemble des évaluations du dispositif ESSMS pour cette année-là ; il ne dit rien, à lui seul, de la situation d’un établissement donné.
Le même bilan indique que l’accompagnement à la santé est la seule thématique sur laquelle la HAS observe une baisse sur les 3 chapitres du référentiel d’évaluation. Lecture propre à cet article : c’est une thématique que l’IDEC aura probablement en tête en préparant le volet soins.
Trois méthodes sur le terrain, et ce qu’elles supposent de l’équipe
Selon le référentiel et le manuel d’évaluation, la méthode de l’accompagné traceur est centrée sur l’analyse de l’accompagnement d’une personne accompagnée par la structure évaluée. Elle permet, à partir du croisement des regards, d’apprécier la qualité des pratiques au quotidien.
Dans le manuel, le nombre de séquences « accompagné traceur » est déterminé en fonction de la capacité autorisée de l’ESSMS.
En amont de la visite, l’établissement identifie une liste de personnes accompagnées aux profils et aux parcours diversifiés (nombre au moins égal au double du nombre d’« accompagné traceur » prévu). Il les informe et sollicite leur consentement en amont de la visite. Le manuel précise que, la personne s’exprimant sur son accompagnement, aucun élément de preuve n’est attendu à l’appui de ses réponses.
Autre méthode : la méthode du traceur ciblé est centrée sur l’entretien avec les professionnels, réalisé en équipe pluridisciplinaire ou interdisciplinaire, pour évaluer la mise en œuvre réelle d’un processus sur le terrain, ainsi que sa maîtrise. Dans ce cas, l’évaluation part du terrain pour remonter vers le processus. L’intervenant de l’organisme rencontre les équipes de professionnels de terrain, avant de s’entretenir avec la gouvernance pour éclairer les éléments recueillis et observés. Le manuel indique que les professionnels impliqués dans la thématique considérée sont rencontrés en équipe, afin d’apporter tous les éclairages nécessaires pour répondre aux éléments d’évaluation.
Dernière méthode : la méthode de l’audit système permet d’évaluer l’organisation de l’ESSMS pour s’assurer de la maîtrise des processus mis en œuvre et de leur capacité à atteindre les objectifs. Le manuel prévoit en outre que, si l’ESSMS comprend une équipe de professionnels de nuit, il s’assure de la présence d’au moins un de ses représentants lors des entretiens avec l’intervenant.
Enfin, le manuel précise que la gouvernance s’entend par le(s) membre(s) de la direction, le personnel d’encadrement de l’ESSMS, et toute personne ressource (exemples : directeur, responsable qualité, cadre de santé, IDEC, chef de service, responsable des ressources humaines, etc.) et sa composition est ajustée à chaque ESSMS. L’IDEC figure donc parmi les exemples cités, aux côtés d’autres fonctions. Pour situer ce rôle, voir le rôle de l’IDEC en Ehpad et le guide du métier d’IDEC.
Piste : une trame de préparation en cinq gestes
Ce qui suit est une piste propre à cet article : une trame possible, construite à partir des éléments décrits plus haut, à ajuster à la taille de la structure, à son organisation et à ses équipes.
- Relire quelques dossiers. En binôme, reprendre quelques dossiers de résidents pour repérer où la traçabilité des soins se lit facilement et où elle demande à être complétée.
- Parler avec les équipes de jour et de nuit. Prévoir un temps d’échange avec chaque équipe, pour que chacun puisse expliquer sa pratique avec ses propres mots.
- S’exercer à l’entretien collectif. Simuler un court entretien pluridisciplinaire sur un processus de soins, chacun présentant sa part du circuit. Les formations du site peuvent servir de support de réflexion.
- Cartographier la gouvernance. Se demander, avec la direction et la qualité, qui sera mobilisé dans l’entretien de gouvernance et quel point chacun portera.
- Prévoir le retour. Une fois le rapport reçu, programmer un temps de relecture avec l’équipe soignante pour transformer les axes de progrès en actions suivies.
Points de vigilance
- Distinguer ce que disent les documents officiels de ce qui relève de la piste proposée ici : la trame ci-dessus n’est pas un modèle officiel.
- Ne pas déduire du bilan annuel la situation d’un établissement en particulier : les chiffres cités portent sur le dispositif dans son ensemble.
- Rester prudent sur le calendrier propre à chaque Ehpad, ainsi que sur la durée et le coût d’une visite : cette fiche ne les traite pas.
- Garder à l’esprit la bientraitance dans les échanges avec les résidents : voir aussi les repères de la procédure sur la bientraitance.
