Une situation de terrain pour poser les questions

Voici une situation construite pour cet article, sans lien avec un établissement précis. La nuit, un résident désorienté tente de se lever seul. L’équipe de nuit hésite entre rester auprès de lui, modifier son environnement ou recourir à un dispositif de maintien. Le lendemain matin, l’IDEC est interpellée : qui a pris la décision, sur quelle base, qui a été informé, et que retrouve-t-on dans le dossier du résident ?

Cette fiche part de ces questions. Elle s’appuie sur le rapport du Défenseur des droits sur les droits fondamentaux des personnes âgées accueillies (intitulé « Les droits fondamentaux des personnes âgées accueillies en EHPAD 2021 »), sur l’analyse des déclarations d’EIGS publiée par la HAS et sur l’enquête sur les pratiques de bientraitance publiée sur le site de la HAS (dont une section est intitulée « PRÉSENTATION DE L’ENQUÊTE 2015 »). Ces sources parlent d’Ehpad ; cet article les lit pour le poste d’IDEC, une transposition qui relève de sa seule lecture.

Le cadre rappelé par le Défenseur des droits

Le rapport pose un principe général : Le Défenseur des droits rappelle que les mesures consistant à restreindre une liberté fondamentale ne peuvent être qu’exceptionnelles et, dans tous les cas, strictement nécessaires et proportionnées.

Sur la liberté de circuler, le rapport écrit : « Les personnes accueillies en EHPAD et présentant un besoin accru de surveillance, comme ceux atteints de la maladie d’Alzheimer ou de troubles apparentés, ont également le droit de circuler librement ». Il ajoute : « Le droit de toute personne accueillie en établissement médico-social d’aller et venir librement est rappelé à l’article L.311-3 1° du CASF ».

Le rapport, dont l’intitulé porte le millésime 2021, formule aussi un constat sur la pratique : « Or, le Défenseur des droits note que la pratique de la contention physique – attachement, installation de barrières, etc. – et médicamenteuse – sédation – est répandue en EHPAD sur tout le territoire. » Le rapport en décrit des motifs : « Elle est notamment utilisée pour pallier le manque de personnel ou encore l’inadaptation de l’établissement à l’état de la personne. »

Le rapport décrit enfin des recours qui peuvent s’effectuer sans analyse de la proportionnalité, sans prescription médicale, sans limite dans le temps et sans être tracé. Ces quatre manques peuvent servir de questions à se poser devant une situation concrète ; c’est une lecture de cet article.

Parmi les recommandations du rapport figurent notamment celles-ci : « De modifier le cadre règlementaire en vigueur afin de garantir la liberté d’aller et venir des résidents, en prévoyant notamment une réévaluation des mesures individuelles restrictives de liberté avant six mois. » ; « D’inscrire dans le plan de contrôle des ARS de s’assurer que les restrictions de la liberté d’aller et venir de la personne désorientée sont nécessaires à la préservation de sa sécurité, strictement proportionnées au but poursuivi et limitées dans le temps. » Ce sont des recommandations : elles se lisent comme des demandes d’évolution formulées par le rapport.

Les bonnes pratiques rappelées par la HAS

L’analyse de la HAS rappelle que la contention physique passive ne doit être envisagée qu’en dernier recours après avoir exploré toutes les alternatives. Le même passage indique que cette contention doit être motivée dans le dossier du résident et réalisée sur prescription médicale, réévaluée toutes les 24 heures. La formulation vise donc la contention physique passive ; elle n’est pas reprise ici pour d’autres dispositifs.

Sur la décision, le texte précise que la prescription est faite après l’appréciation du rapport bénéfice/risque pour le sujet âgé par l’équipe pluridisciplinaire. Il poursuit : « Elle constitue une restriction de liberté et impose d’informer le résident, sa famille ainsi que la personne de confiance, en recherchant leur consentement. »

Sur le matériel et le suivi, on lit : « Le matériel utilisé doit répondre à des critères de confort et de sécurité, et une surveillance régulière de l’état du résident est obligatoire (au moins toutes les 24 heures) et tracée. » Enfin : « La contention doit être levée aussi souvent que possible. »

La réévaluation et la surveillance apparaissent dans deux phrases distinctes ; chacune se lit dans sa propre phrase.

Ce que l’analyse des EIGS décrit

La même analyse énonce : « Les principaux facteurs contributifs retrouvés sont une méconnaissance des risques de la contention, l’existence de matériel de contention non adapté ou l’absence de procédure. »

Lecture propre à cet article : pour l’IDEC, ces facteurs contributifs renvoient au circuit de déclaration et d’analyse des événements indésirables de l’établissement ; voir la procédure sur les événements indésirables.

Ce que donne l’enquête publiée sur le site de la HAS

Dans cette enquête, dont une section porte le millésime 2015 dans son intitulé, on lit : « Dans les structures où il existe une procédure ou un protocole portant sur la contention, le recours à la contention se fait davantage sur prescription médicale ». L’enquête donne aussi ces valeurs : 7 % des Ehpad ayant une procédure contention n’ont pas systématiquement eu recours à une prescription médicale lors de contentions. Ce pourcentage est presque doublé quand l’Ehpad ne dispose pas d’une procédure ou d’un protocole (12 %).

Ces pourcentages se lisent avec leur périmètre : celui des Ehpad inclus dans cette enquête, et de la question posée sur la prescription médicale lors des contentions.

Pistes de lecture pour le poste d’IDEC

Les pistes qui suivent sont une lecture propre à cet article. Elles relèvent d'une lecture propre à cet article, distincte des sources citées, et ne constituent pas une procédure type : chaque établissement les adapte à son organisation et à ses équipes.

  • Ouvrir le sujet hors de l’urgence : prévoir un temps d’échange avec l’équipe pluridisciplinaire et le médecin coordonnateur, pour parler des situations où la contention revient dans les discussions de relève, avant qu’une nuit difficile n’impose une décision rapide.
  • Mettre les alternatives en conversation : environnement du résident, rythme de la journée, présence humaine, aménagement des lieux.
  • Rendre la procédure interne accessible : vérifier qu’elle existe, que les équipes de nuit et les remplaçants savent où la trouver et qu’elle reste lisible en situation réelle.
  • Faire remonter les causes matérielles : quand un équipement ou un aménagement semble en cause dans le recours à la contention, en rendre compte à la direction avec des exemples anonymisés.
  • Passer par le retour d’expérience : traiter un événement lié à une contention avec les équipes concernées, dans le cadre du dispositif de l’établissement.
  • Parler de la liberté d’aller et venir avec les familles et la personne de confiance en dehors des moments de crise, pour que le sujet ne soit pas abordé uniquement lors d’un incident.

Ces pistes rejoignent la procédure sur la bientraitance et les signaux de maltraitance. Pour situer la fonction, voir le guide du métier d’IDEC et le guide des compétences de l’IDEC.

Points de vigilance

  • Le périmètre des phrases citées compte. Certains énoncés de la HAS portent sur la contention physique passive ; ne les étendez pas à un autre dispositif sans relire la phrase d’origine.
  • Les recommandations du rapport du Défenseur des droits sont des demandes d’évolution ; elles se lisent comme telles, et non comme un texte en vigueur.
  • Les pourcentages de l’enquête valent pour les établissements de cette enquête ; ne les appliquez pas tels quels à votre établissement.
  • Le récit d’événement grave se manie avec retenue en équipe : il sert à parler de pratique et d’organisation, sans désigner de personne ni d’établissement.
  • Cette fiche ne traite ni la contention médicamenteuse, ni la contention en psychiatrie, ni la responsabilité juridique individuelle de l’IDEC : ces sujets demandent d’autres sources et, le cas échéant, un avis juridique.

Sources officielles