Un rapport, un établissement, un périmètre à garder en tête
La chambre régionale des comptes de Martinique a publié, sur le site de la Cour des comptes, le rapport d’observations définitives de son contrôle d’un Ehpad privé non lucratif de la Martinique spécialisé dans l’accueil de personnes aux troubles cognitifs sévères. Le rapport décrit un établissement qui présente la particularité d’accueillir 34 résidents souffrant tous de troubles cognitifs sévères, dont 14 en unité d’hébergement renforcée.
Le texte rapporte aussi que les résidents relèvent tous des GIR 1 et 2, confirmant un niveau de dépendance très élevé. Du fait de cette spécialisation, selon la synthèse, l’Ehpad se distingue par un public plus jeune et très dépendant, mais présentant souvent des besoins médicaux modérés.
Le point de départ est donc un contrôle des comptes et de la gestion consacré à une structure précise. Cet article ne généralise rien : chaque constat appartient à cet établissement, et la lecture qui suit sert uniquement à nourrir une réflexion d’organisation. Le rapport lui-même nuance son tableau : « S’il offre un accompagnement humain investi, son fonctionnement souffre d’une insuffisante formalisation, de risques médico-soignants, de faiblesses dans la gestion de la qualité et d’une insoutenabilité économique croissante. »
Le détail complet figure dans le rapport d’observations définitives au format PDF. La suite s’appuie sur ce document et sur sa page de présentation, et sur rien d’autre.
L’admission : procédure, commission, liste d’attente
Pour l’admission, le rapport écrit que le dispositif d’admission est incomplet, la commission d’admission mal définie et la gestion des listes d’attente peu lisible. Sur la commission, il précise : « Toutefois, sa composition, son fonctionnement, et ses critères de décision ne sont pas explicités dans la procédure d’admission et d’accueil. »
Le rapport s’arrête aussi sur une disposition écrite de l’établissement. Il relève que l’article 6 stipule que « l’admission est prononcée par le directeur après avis du médecin coordonnateur ». Cette précision n’est à cet égard pas conforme au principe de collégialité des avis posé par la circulaire DGAS/SD2C/2007/111 du 26 mars 2007.
Parmi ses recommandations de régularité figure celle-ci : mettre en conformité le dispositif d’admission des résidents par rapport aux prescriptions des articles L. 311-3 et suivants du code de l’action sociale et des familles. Pour l’IDEC, ces passages rappellent l’intérêt de savoir qui décide, sur quels critères et avec quelle trace écrite. Le rôle de l’IDEC en Ehpad varie selon les structures ; ce constat n’en tire aucune règle générale.
Présence infirmière : roulement, soirée, nuit et week-end
La synthèse du rapport met en avant, parmi les risques de l’organisation médico-soignante, l’absence de présence infirmière en soirée et la nuit. Le corps du rapport décrit le fonctionnement : « L’organisation interne repose sur un système de roulement en douze heures pour les personnels infirmiers et soignants, avec une présence infirmière assurée de 7h30 à 19h30. »
Le rapport apporte lui-même une nuance sur ce point : « Bien que non obligatoire légalement, il apparaît qu’aucun poste infirmier n’est programmé après 19h30, et aucun avant 7h30, ce qui peut être un point de faiblesse eu égard au profil médicalisé des résidents. » Selon le rapport, le planning révèle également que les week-ends sont assurés par un seul infirmier, sans doublure ni renfort.
Sur les urgences, le rapport écrit que l’absence de cadre écrit pour les situations d’urgence médicale peut limiter la capacité de l’Éhpad à organiser des transferts sécurisés et rapides et à garantir la continuité de la prise en charge en cas d’événement aigu. La nuance de la chambre sur le caractère légal de la présence infirmière compte autant que le constat : elle distingue l’obligation d’un côté, le risque évoqué de l’autre. À chaque IDEC de relire son propre planning avec cette distinction en tête.
Médecin coordonnateur et protocoles
Le rapport pose d’abord la règle qu’il applique : « Selon l’article D. 312-156 du CASF, pour les établissements dont la capacité autorisée est inférieure à 44 places, le temps de présence du médecin coordonnateur, pour sa fonction de coordination, ne peut être inférieur à 40 % d’un équivalent temps plein. » Sur le temps dédié aux missions de coordination, il écrit : « Celui-ci est égal au niveau minimal de 0,40 ETP prévu par l’article D 312-156 du CASF alors que l’état de santé des résidents, compte tenu de la spécialisation de l’établissement dans la prise en charge des troubles cognitifs, nécessite un suivi renforcé. »
Dans la foulée, la chambre recommande, en lien avec les autorités de contrôle, de réexaminer l’adéquation du temps médical consacré aux missions de coordination au regard des spécificités de l’établissement.
Les protocoles font l’objet d’un passage distinct. Le circuit du médicament figure dans la liste que cite le rapport : « Bien que tous les protocoles communiqués par l’Éhpad (chutes, prévention des chutes, circuit du médicament, contentions) aient été élaborés par la médecin coordonnatrice, son rôle dans leur application est toutefois peu retracé. » Le projet de soins est également mentionné : « Le projet de soins ne mentionne pas les coopérations médicales formalisées, ni la place du médecin coordonnateur. »
Évènements indésirables graves, évaluation externe et organisation
Sur la gestion des risques, la synthèse du rapport écrit que le recensement et le traitement des évènements indésirables graves restent théoriques et non opérationnels. Il écrit aussi, à propos des protocoles thématiques : « Cette absence d’articulation entre les protocoles thématiques et la procédure générale relative au EIG rend le dispositif de gestion des risques, en définitive inopérant, et expose, selon la chambre, l’établissement à un risque de non-détection de situations graves. »
La recommandation correspondante demande de recueillir, analyser et transmettre les évènements indésirables graves, notamment associés aux soins, conformément aux articles R. 331-8 et suivants du code de l’action sociale et des familles. Pour la méthode de traitement au quotidien, la procédure de gestion des évènements indésirables constitue un point d’appui possible dans chaque structure.
Concernant l’évaluation externe, la synthèse indique que l’établissement n’a pas réalisé l’évaluation externe obligatoire et ne dispose pas de conseil de la vie sociale. Sur ce point, la chambre rappelle qu’en application de l’article R. 312-203 du CASF, les établissements et services sociaux et médico-sociaux doivent faire procéder à une évaluation externe, tous les cinq ans. La recommandation vise à faire procéder à l’évaluation de l’établissement par un organisme habilité par la Haute autorité de santé, conformément aux décrets n° 2021-1476 du 12 novembre 2021 et n° 2022-695 du 26 avril 2022. Le rapport reprend par ailleurs la réponse de l’établissement : « Dans sa réponse aux observations provisoires, le président indique que l’établissement doit faire l’objet d’une évaluation externe par un organisme habilité par l’HAS au début du mois d’août 2026 ». Il s’agit d’une déclaration de l’établissement dans sa réponse aux observations provisoires, rapportée comme telle par le rapport.
Le rapport relate aussi un contrôle de l’agence régionale de santé : l’ARS a mené un contrôle sur pièces, inopiné, du 8 au 23 juillet 2024. La mission a relevé dix-sept écarts et vingt-trois remarques par rapport à la réglementation en vigueur. Il formule enfin cette orientation : « Pour consolider la qualité de la prise en charge, l’Éhpad doit désormais passer d’une logique empirique principalement appuyée sur la « bonne volonté » de ses équipes à une organisation plus formalisée, sécurisée et plus participative. »
Des pistes de lecture pour l’IDEC
Ce qui suit relève d’une lecture propre à cet article. Rien n’est prêté au rapport : ce sont des pistes de travail, à adapter à la structure, à son projet et à son équipe. Elles ne présument pas que votre établissement connaisse les mêmes situations.
- Admission : une piste consiste à relire la procédure écrite et à vérifier que la composition de la commission, ses critères de décision et la gestion de la liste d’attente y figurent noir sur blanc.
- Présence infirmière : tracer, planning en main, la couverture réelle de la soirée, de la nuit et du week-end, puis noter qui joint qui en cas de besoin.
- Médecin coordonnateur : consigner dans quels protocoles il intervient, et comment son rôle dans leur application est retracé.
- Évènements indésirables : relier chaque protocole thématique à la déclaration des évènements indésirables graves, afin que le circuit soit le même quel que soit le point d’entrée.
- Projet de soins : vérifier s’il décrit les coopérations médicales formalisées et la place du médecin coordonnateur.
Pour approfondir la fonction elle-même, les compétences attendues d’une IDEC permettent de situer ces pistes parmi les missions du poste. Enfin, ce type de rapport reste un regard à interroger : il décrit une structure à un moment donné, et c’est à chaque équipe de décider de ce qu’elle en retient.
