Un cadre réglementaire précis pour les événements indésirables graves
Créés juridiquement en 2002, les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) accueillent des personnes âgées présentant une dépendance physique ou psychique. Fin 2023, 573 100 personnes étaient hébergées dans 7 400 Ehpad, un parc qui concentre une population par définition vulnérable face aux risques associés aux soins. La Haute Autorité de Santé rappelle la définition légale de l'EIGS : Un événement indésirable grave associé à des soins réalisés lors d'investigations, de traitements, d'actes médicaux à visée esthétique ou d'actions de prévention est un événement inattendu au regard de l'état de santé et de la pathologie de la personne, dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d'un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale. Cette définition renvoie à l'art. R. 1413-67 du code de la santé publique (texte en vigueur sur Légifrance), un cadre que l'équipe de coordination gagne à connaître pour objectiver ce qui relève, ou non, d'une déclaration obligatoire. Pour les professionnels qui structurent ce circuit en interne, le protocole de gestion des événements indésirables et EIG détaille les étapes de signalement, d'analyse et de retour d'expérience à formaliser dans l'établissement.
Un référentiel qualité qui pointe la gestion des risques comme point faible
Le constat de la HAS s'inscrit dans le bilan des évaluations de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS). La HAS précise que ce constat vaut parmi les ESSMS liés aux personnes âgées (dont 56 % des Ehpad), où la thématique « démarche qualité et gestion des risques » obtient les moins bons résultats (cotation moyenne de 3,14 / 4). Ce chiffre prend tout son sens au regard de l'architecture du référentiel d'évaluation des ESSMS : Au total, 42 objectifs sont posés, avec 157 critères d’évaluation. L’évaluation se fonde sur 139 critères dits « standards » qui correspondent aux attendus de l’évaluation et 18 critères dits « impératifs ». Structurellement, 9 thématiques permettent d'explorer la qualité de l'accompagnement proposé par une structure au bénéfice des personnes accueillies, dont La démarche qualité et gestion des risques — précisément celle qui enregistre la cotation la plus faible.
Une photographie partielle, à interpréter avec prudence
Depuis 2017, la HAS est destinataire des déclarations d’événements indésirables graves associés aux soins réalisées par les professionnels et pseudonymisées par les ARS. Ce circuit ne capte cependant pas l'ensemble de la réalité du terrain : Il existe toujours une sous-déclaration importante des EIGS en France. La HAS elle-même met en garde contre toute lecture épidémiologique de ces données, rappelant que ces données ne présentent pas de valeur épidémiologique ou statistique généralisable à l’ensemble de la population ou des soins. Pour l'IDEC, cette prudence méthodologique ne retire rien à l'intérêt des enseignements qualitatifs tirés de cette analyse : elle invite plutôt à s'appuyer sur les déclarations disponibles comme un signal d'alerte à explorer, non comme une mesure exhaustive du risque, et à consolider le circuit interne de signalement pour limiter les angles morts.
Les axes de progrès identifiés par la HAS
À l'issue de cette analyse, la HAS formule une série d'axes de travail pour les Ehpad, qu'elle présente comme une contribution à consolider plutôt que comme une liste exhaustive des recommandations déjà existantes :
- Faire progresser la culture de sécurité des soins et la gestion des risques dans les Ehpad
- Veiller à l’acquisition et au maintien des connaissances et des compétences techniques des professionnels de santé exerçant en Ehpad
- Améliorer la sécurité diagnostique des résidents
- Améliorer la transmission des informations lors des transferts entre les Ehpad et les établissements sanitaires
- Formaliser le circuit de la prise en charge médicamenteuse
- Limiter le recours à la contention physique passive et, si elle ne peut être évitée, respecter les bonnes pratiques d’utilisation
- Mettre en œuvre les recommandations existantes sur la prévention des chutes
- Intensifier la prévention du passage à l’acte suicidaire et déployer la postvention
- Mieux gérer les fausses routes
Ce que ces axes changent pour le pilotage quotidien de l'IDEC
Pris ensemble, ces axes recentrent le pilotage de la gestion des risques autour de la coordination vivante des équipes, plutôt que du seul recueil formel des signalements. La culture de sécurité ne se décrète pas dans une procédure affichée en salle de pause : elle se construit dans la manière dont l'équipe libère la parole autour d'un incident évité de justesse, sans chercher un responsable mais une cause. C'est précisément dans cet interstice que se loge l'écart que révèle la HAS entre l'organisation théorique du circuit de signalement et son appropriation réelle par les professionnels sur le terrain. Un protocole bien écrit ne suffit pas si les équipes de nuit, les intérimaires ou les nouveaux arrivants ne savent pas concrètement comment et à qui signaler un événement indésirable.
Le maintien des compétences techniques, la sécurité diagnostique et la vigilance aux transferts entre l'Ehpad et l'hôpital renvoient à des situations que l'IDEC connaît bien au quotidien : une fiche de liaison incomplète, un traitement mal transmis à l'équipe de garde ou un symptôme atypique mal interprété peuvent transformer une hospitalisation évitable en événement grave. Formaliser le circuit du médicament, de la prescription à l'administration en passant par la préparation, reste l'un des leviers les plus concrets pour sécuriser cette chaîne, tout comme l'encadrement strict du recours à la contention physique passive lorsqu'elle ne peut être évitée et la traçabilité de sa réévaluation.
Sur le volet plus directement lié au quotidien des résidents, la prévention des chutes, la vigilance sur les fausses routes lors des repas et le repérage des signaux de mal-être ou de risque suicidaire s'inscrivent dans une même logique de vigilance partagée entre soignants, animateurs, psychologue et encadrement. Documenter ces situations, les analyser en équipe pluridisciplinaire plutôt qu'en silo, et objectiver les signaux de bientraitance à surveiller permet de transformer un signalement isolé en amélioration durable des pratiques plutôt qu'en simple statistique interne. Pour l'IDEC, c'est souvent au carrefour de ces axes que se joue la crédibilité de la démarche qualité auprès des équipes : un rôle de coordination qui suppose de la disponibilité, une méthode d'analyse partagée et un cadre commun pour l'étude des événements indésirables, loin d'une simple case à cocher lors de l'évaluation externe.
Une révision du référentiel déjà engagée
La HAS a engagé en 2026 la révision du référentiel et du manuel d’évaluation des ESSMS. Cette révision n'est pas encore finalisée, mais la HAS annonce un accompagnement des équipes pour l'avenir : la HAS mettra à leur disposition, en 2027, une fiche pédagogique comprenant des repères pratiques, des outils et des recommandations opérationnelles. En clair, ni le référentiel révisé ni cette fiche ne sont disponibles à ce jour : il s'agit d'actions annoncées, que les équipes de coordination ont intérêt à anticiper dès maintenant en consolidant leurs propres outils de suivi plutôt que d'attendre leur parution.
En attendant ces publications, les Ehpad disposent déjà de ressources pour structurer leur démarche : la bibliothèque de procédures et les outils de pilotage permettent de formaliser un circuit de signalement, une analyse des causes et un plan d'actions correctives sans attendre la parution du nouveau référentiel. Se former aux fondamentaux du métier via les parcours de formation reste également un moyen direct de répondre à l'un des axes mis en avant par la HAS : le maintien des compétences des professionnels exerçant en Ehpad.
