Un dispositif de signalement en forte hausse
Le dispositif de signalement des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS), piloté par la Haute Autorité de santé, continue de monter en charge à l'échelle nationale. Les EIGS déclarés sur le portail de signalement des évènements sanitaires indésirables depuis son ouverture en mars 2017, et reçus à la Haute Autorité de santé jusqu'au 31 décembre 2025, sont au nombre de 21 636, dont 5 576 déclarés au cours de l'année 2025. Cette dynamique ne faiblit pas : Le nombre de déclarations annuelles continue d'augmenter, avec une hausse de 20 % entre l'année 2024 et l'année 2025.
Ces chiffres englobent tous les secteurs d'activité — établissements de santé, médico-social, ville, domicile — et ne permettent pas, à eux seuls, d'isoler la situation propre aux Ehpad, qui fait l'objet d'une analyse dédiée présentée plus loin.
Le focus Ehpad : profil des résidents et conséquences observées
Pour affiner la lecture du secteur médico-social, la HAS a publié une analyse spécifique, détaillée dans son rapport synthétique annuel abrEIGéS, portant sur les déclarations en lien avec les Ehpad. Le profil des résidentes et résidents concernés y est marqué : les femmes représentent 63,5 % de femmes (1 464/2 307), et les résidents sont principalement âgés de plus de 80 ans (78,3 %; 1 807/2 307).
Le rapport détaille aussi plusieurs niveaux de gravité parmi les conséquences observées. Un probable déficit fonctionnel permanent : 32,3 % (746/2 307) est recensé, une mise en jeu du pronostic vital : 22,7 % (522/2 307) concerne une proportion notable des situations analysées, et un décès : 45 % (1 039/2 307) est constaté — une part qui appelle à la vigilance de l'ensemble des équipes soignantes et d'encadrement.
Autre enseignement, du point de vue de l'évitabilité : selon les déclarants eux-mêmes, les EIGS étaient majoritairement évitables ou probablement évitables (56,7 % ; 1 308/2 307). Un constat qui replace directement la prévention et l'organisation des soins au cœur des priorités des Ehpad, et qui légitime le travail au long cours mené autour du signalement et de l'analyse des évènements indésirables en établissement.
Neuf leviers prioritaires pour la sécurité des résidents
Au-delà des chiffres, la HAS formule des pistes d'action. Elle annonce ainsi neuf leviers prioritaires pour renforcer la gestion des risques et la sécurité des résidents en Ehpad. Parmi les fragilités récurrentes identifiées figurent des fragilités récurrentes concernant l’acquisition et le maintien des connaissances et compétences techniques des professionnels, la transmission de l’information lors des transferts entre Ehpad et établissements sanitaires, mais aussi la sécurité diagnostique, la formalisation du circuit du médicament ou encore la gestion du risque de chutes. La HAS insiste par ailleurs sur l'amélioration de la sécurité diagnostique des résidents, un axe transversal à plusieurs de ces situations à risque.
Pour une IDEC, ces constats recoupent des sujets déjà bien identifiés sur le terrain : le maintien des compétences techniques passe par une politique de formation continue structurée, en cohérence avec notre panorama des compétences attendues chez l'IDEC et notre présentation des formations obligatoires en Ehpad. La fluidité des transmissions lors des hospitalisations, elle, reste un point de vigilance quotidien dans l'organisation des équipes.
Circuit du médicament : la première cause d'erreurs évitables
Le rapport HAS consacre un focus national à la prescription médicamenteuse, l'une des causes immédiates les plus fréquemment citées dans les déclarations d'EIGS toutes activités confondues — un enseignement pleinement transposable à l'exercice en Ehpad, où le circuit du médicament reste une zone de vigilance majeure. Sur l'ensemble des situations analysées à ce titre, la HAS relève que les erreurs de dose, de médicament ou par omission représentent 87 % des EIGS analysés. Le détail de cette analyse nationale montre Les erreurs de dose (86/213), les erreurs de médicament (59/213) et les erreurs par omission (40/213).
Ce triptyque — dose, médicament, omission — fait directement écho aux points de contrôle attendus dans la sécurisation du circuit du médicament, de la préparation à l'administration. Pour l'IDEC, ces données nationales constituent un argument supplémentaire pour objectiver, auprès de la direction, la charge de travail nécessaire à une double vérification systématique et à la formalisation des protocoles de prescription.
L'information des patients et de leurs proches, encore incomplète
Autre indicateur suivi de près par la HAS à l'échelle nationale : l'annonce du dommage associé aux soins, c'est-à-dire l'information donnée au patient et à son entourage après un évènement grave. Selon les déclarations reçues à la HAS en 2025, seuls 77 % (4 276/5 576) des EIGS déclarés avaient fait l'objet d'une information au patient et/ou à ses proches, constate la HAS. Une proportion qui laisse encore, tous secteurs confondus, une part significative de situations sans annonce formalisée.
Face à ce constat, la HAS le rappelle : ces données soulignent la nécessité de rappeler aux professionnels et aux établissements sanitaires et médico-sociaux que cette démarche doit être systématisée. Un message qui concerne directement les Ehpad, où l'annonce du dommage aux résidents et à leurs familles s'inscrit dans une démarche de transparence et de confiance, en lien avec les principes déjà mobilisés dans le repérage des signaux de bientraitance et de maltraitance.
Des données déclaratives, pas une photographie épidémiologique du secteur
Un point de méthode mérite d'être rappelé avant toute lecture hâtive de ces résultats. La HAS le précise elle-même : Les données concernant les EIGS présentées dans ce document sont exclusivement issues de l'analyse des déclarations complètes reçues par la HAS dans le cadre du dispositif de déclaration des EIGS. Autrement dit, il ne s'agit pas d'un recensement exhaustif de tous les évènements survenus en Ehpad, mais de l'analyse des seuls signalements transmis volontairement par les établissements.
La Haute Autorité de santé insiste sur cette limite : Ces données déclaratives et non exhaustives ne présentent pas de valeur épidémiologique ou statistique généralisable à l'ensemble de la population ou à des soins pour caractériser des risques sur un secteur d'activité. Pour une IDEC, ce rappel n'enlève rien à l'intérêt des enseignements qualitatifs du rapport : il invite simplement à les lire comme une cartographie des situations à risque les plus souvent rapportées, et non comme une statistique de sinistralité du secteur des Ehpad.
En pratique : les points de vigilance pour l'encadrement soignant
Ces enseignements viennent nourrir directement le pilotage de la gestion des risques que l'IDEC porte au quotidien, en lien avec la direction et le médecin coordonnateur. Plusieurs chantiers ressortent particulièrement de cette édition du rapport :
- La formalisation des transmissions d'informations lors des transferts vers ou depuis un établissement sanitaire, souvent citée comme un point de rupture dans le parcours du résident ;
- La sécurisation renforcée du circuit du médicament, de la prescription à l'administration, avec une attention particulière portée aux doubles vérifications ;
- Le maintien dans la durée des compétences techniques des professionnels, via un plan de formation continue et un compagnonnage structuré des nouveaux arrivants ;
- La vigilance sur le risque de chute, régulièrement identifié comme une fragilité récurrente dans les situations analysées ;
- La systématisation de l'annonce du dommage aux résidents et à leurs proches, comme démarche de transparence à part entière.
Le retour d'expérience structuré — revues de morbidité, comités de retour d'expérience, analyses de causes après un évènement indésirable — reste l'outil de référence pour transformer ces constats nationaux en actions correctives locales. C'est aussi l'occasion de revisiter la place de l'IDEC dans le pilotage de la qualité et de la gestion des risques, et de s'appuyer sur des outils dédiés au suivi de la démarche qualité pour objectiver les priorités d'action de l'établissement.
