Procédure de Soins de Bouche et d'Hygiène Bucco-Dentaire en EHPAD

La santé bucco-dentaire est un déterminant majeur de la qualité de vie en EHPAD, pourtant elle reste l'un des soins les plus sous-estimés et les moins formalisés dans les protocoles institutionnels. Les études épidémiologiques montrent qu'une majorité de résidents en EHPAD présentent une pathologie bucco-dentaire non traitée : édentement non appareillé, caries, gingivites, parodontites, candidoses buccales, et xérostomie sévère. Ces pathologies ont des répercussions directes sur l'alimentation, la dénutrition, la douleur, la communication verbale et le lien social.

En l'absence d'un protocole de soins de bouche formalisé, les pratiques sont hétérogènes entre les soignants, le matériel utilisé est inadapté, et la fréquence des soins est insuffisante. Les résidents avec troubles cognitifs sont particulièrement vulnérables car ils ne peuvent ni signaler une douleur dentaire ni coopérer aux soins. L'IDEC est le coordinateur de cette politique de santé bucco-dentaire institutionnelle, en lien avec le médecin coordonnateur et si possible le chirurgien-dentiste partenaire.

Pourquoi cette procédure est indispensable en EHPAD

La mauvaise santé bucco-dentaire est un facteur aggravant de la dénutrition, elle-même facteur de risque majeur d'escarres, de chutes, d'infections et de mortalité chez le sujet âgé. Un résident qui souffre de douleurs dentaires, qui présente des prothèses mal adaptées ou une candidose buccale douloureuse mangera moins bien et s'alimentera de façon moins diversifiée. La dysphagie et les fausses routes sont également aggravées par une mauvaise hygiène buccale qui favorise la colonisation oropharyngée par des bactéries pathogènes. Les pneumonies d'aspiration, complication grave chez le sujet âgé dépendant, sont directement liées au niveau de colonisation bactérienne de la cavité buccale.

L'IDEC définit le protocole institutionnel de soins bucco-dentaires, adapté aux différents profils de résidents (autonome, dépendant, avec troubles cognitifs, porteur de prothèses). Il s'assure que le matériel nécessaire est disponible dans chaque chambre et dans le chariot de soins, que tous les soignants (IDE, AS, AMP) sont formés à la technique correcte des soins de bouche, et qu'un bilan bucco-dentaire est réalisé annuellement par un chirurgien-dentiste, en lien avec le dispositif Mon Bilan Prévention ou une convention avec une structure dentaire.

Cadre réglementaire et références HAS

Les soins bucco-dentaires en EHPAD s'inscrivent dans un cadre réglementaire et conventionnel qu'il est important de maîtriser.

• Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux actes professionnels infirmiers : les soins de bouche avec des produits médicamenteux (antifongiques locaux, anesthésiants) relèvent de la compétence IDE sur prescription médicale. Les soins d'hygiène de routine relèvent de la compétence AS et AMP.
• Recommandations HAS — « L'hygiène bucco-dentaire en établissements pour personnes âgées » (référentiel HAS 2010, mise à jour 2023 dans le cadre du programme MON BILAN PRÉVENTION) : elles définissent la fréquence des soins, le matériel recommandé et les techniques de soins pour les différents profils de résidents.
• Arrêté du 26 avril 2022 relatif au bilan de prévention : prévoit un bilan bucco-dentaire pris en charge pour les personnes de 60 à 70 ans, applicable aux résidents en EHPAD.
• Programme national de Prévention Bucco-Dentaire (PNPBD) : recommande un examen bucco-dentaire annuel pour tous les résidents en établissement médico-social.

Lors des inspections ARS, l'absence de protocole de soins de bouche formalisé, l'absence de bilan bucco-dentaire annuel documenté, ou la présence de résidents sans soins bucco-dentaires traçables dans le dossier de soins constituent des observations récurrentes. La HAS intègre la santé bucco-dentaire dans les critères d'évaluation de la qualité de vie des résidents.

Les étapes clés de la procédure

La procédure de soins bucco-dentaires s'organise en cinq étapes allant du bilan initial à la gestion des pathologies intercurrentes, en passant par les soins quotidiens différenciés selon le niveau d'autonomie.

Étape 1 — Bilan bucco-dentaire à l'admission

Dès l'admission, un état des lieux bucco-dentaire est réalisé par l'IDE ou l'IDEC : présence ou absence de dents naturelles, état des prothèses dentaires (prothèse complète amovible haut et/ou bas, prothèse partielle, bridge, implant), état de la muqueuse buccale (érythème, leucoplasie, ulcération, mycose), état des lèvres (sécheresse, crevasses, herpès). Les prothèses dentaires sont identifiées au nom du résident (marquage à la résine ou avec un kit de marquage dédié). Le bilan est renseigné dans le dossier de soins et un chirurgien-dentiste est contacté en cas de pathologie identifiée. Un bilan odontologique complet par un chirurgien-dentiste est programmé dans les trois premiers mois du séjour si ce n'est pas fait.

Étape 2 — Soins bucco-dentaires quotidiens chez les résidents autonomes et semi-dépendants

Pour les résidents autonomes ou semi-dépendants, les soins de bouche sont réalisés sous supervision ou avec aide partielle. Le brossage des dents naturelles est effectué minimum deux fois par jour (après le petit-déjeuner et le dîner) avec une brosse à dents à poils souples et un dentifrice fluoré. La technique recommandée est le brossage circulaire doux. Pour les prothèses amovibles, le nettoyage est réalisé après chaque repas avec une brosse spéciale prothèse et un produit dédié (pastille nettoyante ou gel prothèse), rinçage abondant à l'eau claire. La nuit, les prothèses sont retirées et conservées dans un verre d'eau froide (jamais chaude qui déforme la résine), jamais à sec. Le retrait nocturne des prothèses est une recommandation de santé publique visant à réduire la colonisation bactérienne et fongique.

Étape 3 — Soins de bouche chez les résidents dépendants et non coopérants

Chez les résidents totalement dépendants ou présentant des troubles cognitifs avec opposition aux soins, la technique est adaptée. Le soignant se positionne face au résident, maintient un bon éclairage, et utilise : une brosse à dents électrique si tolérée (plus efficace et moins traumatisante), des bâtonnets bucco-dentaires (écouvillons) imbibés de solution buccale non alcoolisée pour les résidents opposants, un ouvre-bouche souple si nécessaire. Le soin est réalisé avec douceur, en respectant le rythme du résident, en présentant le geste progressivement. Pour les résidents présentant un réflexe de morsure, l'utilisation d'un ouvre-bouche protège les doigts du soignant. Aucun spray ni rinçage à la seringue n'est utilisé chez les résidents à risque de fausse route. Les techniques de communication adaptées (approche Snoezelen, musicothérapie pendant les soins) peuvent faciliter la coopération.

Étape 4 — Identification et gestion des pathologies buccales

L'IDE surveille et identifie les pathologies buccales courantes lors de chaque soin : la candidose buccale (muguet) se présente comme des plaques blanches détachables sur la muqueuse, la langue ou le palais — traitement par antifongique local (miconazole gel buccal) sur prescription médicale ; la xérostomie (bouche sèche) est fréquente sous de nombreux médicaments (antidépresseurs, anticholinergiques, diurétiques, antihistaminiques) — prise en charge par stimulation salivaire (glaçons, bonbons sans sucre, sprays salivaires, hydratation suffisante) ; les ulcérations sous prothèse nécessitent une consultation dentaire urgente ; les mucites (inflammation de la muqueuse) sont traitées par bains de bouche à l'eau bicarbonatée isotonique. Toute anomalie est signalée au médecin coordonnateur et tracée dans le dossier de soins.

Étape 5 — Organisation et traçabilité des soins bucco-dentaires

La traçabilité des soins bucco-dentaires dans le dossier de soins est obligatoire. Chaque soin réalisé est renseigné avec la date, l'heure, le type de soin (brossage, soins de prothèse, bain de bouche médicamenteux), l'observation clinique (aspect de la muqueuse, état des prothèses, tolérance du résident), et le nom du soignant. Le bilan odontologique annuel est tracé avec la date de consultation et les conclusions. Le rôle de chaque professionnel est clairement défini dans le protocole : l'IDEC définit et supervise le protocole ; l'IDE réalise les soins médicamenteux sur prescription et forme les équipes ; l'AS et l'AMP réalisent les soins d'hygiène quotidiens et transmettent les observations ; le médecin coordonnateur prescrit les traitements et organise les consultations dentaires.

Points de vigilance et erreurs fréquentes

Les soins bucco-dentaires concentrent des défaillances souvent liées à un manque de formation ou à une sous-estimation de leur importance clinique.

• Prothèses non identifiées et échangées entre résidents : en l'absence de marquage, des prothèses peuvent être échangées lors de la désinfection collective, avec des conséquences graves (traumatismes muqueux, inconfort, risque infectieux). Le marquage des prothèses à l'admission est une obligation de traçabilité.
• Prothèses conservées à sec la nuit : une prothèse maintenue hors de la bouche à sec se déforme et crée des points de pression douloureux. La conservation dans l'eau froide est la règle. Les comprimés nettoyants effervescents ne remplacent pas l'eau de conservation.
• Produits alcoolisés utilisés pour les soins de bouche : les bains de bouche à base d'alcool sont contre-indiqués chez les personnes âgées (sécheresse, irritation des muqueuses, risque de déglutition accidentelle). Seuls les produits non alcoolisés sont autorisés.
• Candidoses buccales non dépistées chez les résidents sous antibiotiques ou corticoïdes : tout traitement par antibiotiques ou corticoïdes inhalés ou systémiques doit déclencher une surveillance renforcée de la muqueuse buccale. Le muguet traité tardivement provoque des douleurs, un refus alimentaire et peut se propager au pharynx et à l'œsophage.
• Soins de bouche délégués sans formation préalable : les AS et AMP ne sont pas toujours formées à la technique correcte du soin de bouche chez le résident non coopérant. Une formation pratique avec démonstration sur mannequin est nécessaire à l'intégration de tout nouveau soignant.

Indicateurs qualité et suivi

Le suivi de la procédure soins bucco-dentaires s'appuie sur des indicateurs simples, mesurables lors des audits de pratiques trimestriels.

• Taux de résidents avec bilan bucco-dentaire annuel documenté : nombre de résidents ayant eu un bilan bucco-dentaire par un chirurgien-dentiste dans l'année / nombre total de résidents × 100. Cible supérieure à 80 %.
• Taux de prothèses identifiées au nom du résident : nombre de résidents porteurs de prothèses avec marquage identifiable / nombre total de résidents porteurs de prothèses × 100. Cible : 100 %.
• Taux de traçabilité des soins bucco-dentaires dans le dossier de soins : évalué par audit de dossiers trimestriel sur un échantillon de 10 dossiers. Cible supérieure à 90 %.
• Incidence des candidoses buccales diagnostiquées et traitées : nombre de candidoses diagnostiquées par trimestre. Un taux élevé peut refléter une hygiène bucco-dentaire insuffisante ou une surconsommation d'antibiotiques à investiguer.

Télécharger la procédure complète — Format HAS + Affiche A4

La procédure complète disponible en téléchargement immédiat comprend : le document procédure au format HAS (18 pages), la fiche de bilan bucco-dentaire à l'admission, le protocole de soins de bouche par profil de résident, le tableau des pathologies buccales avec conduite à tenir, la grille d'audit de pratiques soins bucco-dentaires, et l'affiche A4 infographique "Soins de bouche quotidiens" prête à plastifier et afficher dans les chambres ou couloirs.

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