Procédure de Prévention de la Dénutrition et Stimulation de l'Hydratation en EHPAD

La dénutrition protéino-énergétique est l'une des pathologies les plus fréquentes et les plus sous-diagnostiquées en EHPAD. Selon les données de la HAS et du PNNS (Programme National Nutrition Santé), entre 30 % et 50 % des résidents d'EHPAD sont dénutris ou à risque de dénutrition à un moment donné de leur séjour. Or la dénutrition n'est pas une fatalité liée au vieillissement : c'est une pathologie évitable et traitable dont les conséquences aggravent directement les risques d'escarres, de chutes, d'infections, de perte d'autonomie et de mortalité. L'IDEC est un acteur central de la politique nutritionnelle de l'établissement, bien au-delà du simple suivi du poids mensuel.

La déshydratation est une complication tout aussi grave et tout aussi prévenible. Chez le sujet âgé, la sensation de soif est diminuée, les reins ont une capacité de concentration réduite, et de nombreux médicaments (diurétiques, laxatifs, neuroleptiques) augmentent les pertes hydriques. Une déshydratation, même modérée, provoque confusion, constipation, chutes, infections urinaires et peut conduire à l'hospitalisation en urgence. La procédure de prévention de la dénutrition intègre systématiquement un volet hydratation.

Pourquoi cette procédure est indispensable en EHPAD

La dénutrition est un indicateur de qualité clé dans les référentiels d'évaluation des EHPAD. Elle est directement liée à la survenue d'escarres (un résident dénutri a un risque d'escarre multiplié par 3), à la majoration du risque de chutes (sarcopénie, asthénie), à l'altération des défenses immunitaires (infections, sepsis) et à l'allongement des durées de cicatrisation. Sur le plan économique, la dénutrition génère des coûts directs élevés (soins de plaies, hospitalisations, durée de séjour augmentée) et des coûts indirects liés à la perte d'autonomie accélérée.

L'IDEC coordonne la politique nutritionnelle de l'établissement en lien avec le médecin coordonnateur, le diététicien, le responsable hôtelier ou cuisinier, et les équipes soignantes. Son rôle comprend : la mise en place et le suivi du dépistage systématique (MNA, pesée mensuelle), la prescription d'orientation vers le diététicien, la supervision de l'adaptation des textures, la validation du protocole de compléments nutritionnels oraux, la sensibilisation des équipes aux signaux d'alarme, et le suivi des indicateurs nutritionnels dans le tableau de bord qualité.

Cadre réglementaire et références HAS

La prise en charge nutritionnelle en EHPAD s'appuie sur des textes réglementaires et des recommandations de référence.

• Recommandations HAS — « Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée » (2007, actualisées en 2021) : définissent les critères diagnostiques de la dénutrition, les seuils d'alerte et les stratégies de prise en charge par paliers.
• Critères HAS 2021 de dénutrition chez la personne âgée : perte de poids supérieure à 5 % en un mois ou supérieure à 10 % en six mois, IMC inférieur à 22 kg/m², albuminémie inférieure à 35 g/L (avec CRP normale), MNA global inférieur à 17 points.
• Programme National Nutrition Santé (PNNS 4, 2019-2023) : objectifs nationaux de réduction de la prévalence de la dénutrition chez les personnes âgées en institution.
• Classification IDDSI (International Dysphagia Diet Standardisation Initiative) adoptée en France comme référentiel de textures modifiées : 8 niveaux de texture des aliments et liquides, de 0 (liquide fin) à 7 (normal).

Lors des inspections ARS, les auditeurs vérifient systématiquement : la tenue du registre des pesées, la traçabilité du MNA à l'admission et lors des réévaluations, la cohérence entre le niveau de texture prescrit et le régime effectivement servi, et l'existence d'un protocole de compléments nutritionnels oraux avec critères de prescription et de surveillance. Les non-conformités sur ce domaine peuvent conduire à des injonctions correctives dans le cadre du CPOM.

Les étapes clés de la procédure

La procédure de prévention de la dénutrition s'organise en cinq étapes, de l'évaluation initiale à la réévaluation périodique, en passant par les interventions nutritionnelles progressives.

Étape 1 — Dépistage systématique à l'admission et suivi mensuel

Le MNA (Mini Nutritional Assessment) est l'outil de dépistage de référence validé chez le sujet âgé. Le MNA court (6 items) est réalisé à l'admission : un score inférieur à 11 sur 14 indique un risque de dénutrition et déclenche le MNA long (18 items). Un score MNA global inférieur à 17 confirme la dénutrition, entre 17 et 23,5 il indique un risque. Le MNA est réévalué trimestriellement ou lors de tout changement clinique. La pesée est réalisée à l'admission (poids de référence) puis tous les mois, avec la même balance, à la même heure, avec la même tenue. Le calcul de l'IMC est systématique : IMC inférieur à 22 chez le sujet âgé doit alerter, contrairement au seuil de 18,5 chez l'adulte jeune. Le dossier de soins inclut une courbe de poids permettant la visualisation de l'évolution.

Étape 2 — Interventions diététiques de premier niveau

En cas de risque de dénutrition (MNA entre 17 et 23,5 ou perte de poids entre 5 % et 10 % en six mois), des mesures diététiques de premier niveau sont mises en place sans attendre la dénutrition avérée. L'enrichissement des plats est la première mesure : ajout de poudre de protéines, de fromage râpé, d'œuf, de beurre ou de crème dans les préparations. Ces ajouts permettent d'augmenter la densité calorique et protéique sans augmenter le volume des portions (difficulté courante chez les petits mangeurs). Les collations sont systématisées : matinée, après-midi, et si besoin en soirée. Les préférences alimentaires du résident sont intégrées dans le plan alimentaire. L'ambiance du repas est valorisée : convivialité, présentation des plats, aide au repas si nécessaire. Le diététicien est sollicité pour les situations complexes.

Étape 3 — Compléments nutritionnels oraux (CNO) et textures modifiées

Les compléments nutritionnels oraux (CNO) sont prescrits par le médecin en cas de dénutrition avérée ou si les mesures de premier niveau sont insuffisantes après quatre semaines. Ils sont pris en dehors des repas (ne doivent pas couper l'appétit), à température ambiante ou légèrement frais selon les préférences, avec alternance régulière des parfums pour éviter la lassitude. La surveillance de la prise effective est nécessaire (traçabilité quotidienne). Les textures modifiées sont prescrites par le médecin sur recommandation de l'IDEC, de l'orthophoniste ou du diététicien, selon la classification IDDSI : texture hachée (niveau 5), texture mixée (niveau 4), texture lisse (niveau 3 ou 4), liquides épaissis (niveaux 1 à 3). Une texture inadaptée est un risque de fausse route pouvant provoquer une pneumonie d'aspiration ou un refus alimentaire aggravant la dénutrition.

Étape 4 — Protocole hydratation : 1,5 litre minimum par jour

L'objectif d'hydratation est de 1,5 litre par jour minimum pour tout résident, quelle que soit sa pathologie (sauf contre-indication médicale documentée : insuffisance rénale oligurique, insuffisance cardiaque décompensée). Le protocole hydratation comprend : passage régulier des soignants avec proposition de boissons toutes les deux heures, diversification des boissons proposées (eau plate, eau pétillante, jus de fruit, soupe, bouillon, café, thé, tisane), mise à disposition d'eau ou de boissons en chambre dans un contenant accessible, fontaines à eau dans les espaces communs et dans les salles à manger, eau gélifiée pour les résidents avec troubles de déglutition. Pour les résidents avec troubles cognitifs qui oublient de boire, les soignants ont une mission active de stimulation lors de chaque passage. Un relevé des ingestions liquidiennes est réalisé pour les résidents à risque de déshydratation.

Étape 5 — Signaux d'alarme et conduite à tenir en cas de perte de poids rapide

Les seuils d'alerte déclenchant une action immédiate sont : perte de poids supérieure à 5 % en un mois (ex : 3 kg pour un résident de 60 kg), perte de poids supérieure à 10 % en six mois, refus alimentaire persistant depuis plus de trois repas consécutifs, albuminémie inférieure à 30 g/L. En cas d'alerte, la conduite à tenir est : information immédiate du médecin coordonnateur, prescription d'un bilan biologique nutritionnel (albuminémie, préalbuminémie, CRP, NFS), recherche étiologique (dépression, pathologie somatique intercurrente, problème dentaire, médicaments), mise en place d'une nutrition entérale si indiquée et en accord avec les directives anticipées et la famille. La réunion pluridisciplinaire évalue la stratégie nutritionnelle et les objectifs de soin au regard du projet de vie de chaque résident.

Points de vigilance et erreurs fréquentes

Les défaillances dans la prise en charge nutritionnelle sont régulièrement relevées lors des évaluations internes et des inspections ARS.

• Pesée non réalisée ou non tracée pendant plusieurs mois : la pesée mensuelle est une obligation de suivi. Un résident dont le poids n'a pas été relevé depuis deux ou trois mois peut présenter une dénutrition sévère non détectée. L'IDEC doit mettre en place un système de rappel et contrôler mensuellement le registre des pesées.
• CNO prescrits mais non pris effectivement : la prescription médicale de CNO ne garantit pas la consommation effective. Sans traçabilité quotidienne de la prise et sans adaptation des parfums proposés, les CNO finissent souvent à la poubelle. La formation des équipes à la manière de proposer les CNO (timing, température, présentation) est indispensable.
• Texture inadaptée non révisée après un AVC ou une aggravation de la dysphagie : toute modification neurologique ou générale doit déclencher une réévaluation de la texture en lien avec l'orthophoniste. Une texture inappropriée provoque des fausses routes silencieuses aggravant la dénutrition et le risque de pneumonie.
• Lien dénutrition-escarres non pris en compte dans le plan de soins : un résident avec une escarre et une dénutrition doit avoir un plan de soins qui intègre simultanément le traitement de la plaie et l'optimisation nutritionnelle. La dénutrition ralentit la cicatrisation et annule en partie l'efficacité des pansements les plus techniques.
• Hydratation non tracée chez les résidents à risque : pour les résidents fébriles, sous diurétiques, présentant des vomissements ou une diarrhée, un relevé des ingestions hydriques journalier est indispensable. L'absence de traçabilité empêche de détecter précocement une déshydratation.

Indicateurs qualité et suivi

Le pilotage de la politique nutritionnelle par l'IDEC repose sur des indicateurs mensuels et trimestriels intégrés dans le tableau de bord qualité.

• Taux de prévalence de la dénutrition : nombre de résidents dénutris (selon critères HAS 2021) / nombre total de résidents × 100. Calculé trimestriellement. Cible de réduction de 10 % d'une année sur l'autre.
• Taux de résidents avec MNA réalisé à l'admission : nombre de dossiers avec MNA renseigné dans les 72h suivant l'admission / nombre d'admissions × 100. Cible : 100 %.
• Taux de résidents avec pesée mensuelle tracée : nombre de résidents avec au moins une pesée documentée dans le mois / nombre total de résidents × 100. Cible supérieure à 95 %.
• Taux de résidents sous CNO avec traçabilité quotidienne de la prise : nombre de résidents sous CNO avec fiche de surveillance renseignée quotidiennement / nombre de résidents sous CNO × 100. Cible supérieure à 90 %.

Télécharger la procédure complète — Format HAS + Affiche A4

La procédure complète disponible en téléchargement immédiat comprend : le document procédure au format HAS (20 pages), le MNA court et long reproductible, la fiche de suivi nutritionnel mensuel, le protocole d'enrichissement des plats avec recettes pratiques, le tableau des textures IDDSI avec correspondances, la fiche de relevé des ingestions hydriques, les critères HAS 2021 de dénutrition, et l'affiche A4 infographique "Prévention de la dénutrition" prête à plastifier pour la salle à manger.

Procédures et ressources complémentaires