Procédure de Prévention, Dépistage et Prise en Charge Curative des Escarres en EHPAD

L'escarre reste l'un des indicateurs qualité les plus scrutés lors des visites de conformité en EHPAD. Dans un établissement de 80 résidents, la prévalence des escarres peut atteindre 15 à 20 % des résidents selon leur niveau de dépendance et de mobilité, avec des conséquences directes sur la qualité de vie, la durée de séjour, et la mortalité. Pour l'IDEC, disposer d'une procédure structurée et connue de toute l'équipe soignante n'est pas une option : c'est une exigence réglementaire et éthique.

En l'absence d'un protocole formalisé, les risques sont multiples : hétérogénéité des pratiques entre soignants, retard de détection des stades précoces, absence de traçabilité opposable, et exposition de l'établissement à des contentieux médico-légaux. L'IDEC est le pivot de cette organisation : il assure la formation des équipes, l'évaluation des risques à l'admission, la prescription des supports adaptés et le suivi de la cicatrisation en lien avec le médecin coordonnateur.

Pourquoi cette procédure est indispensable en EHPAD

Les escarres, ou plaies de pression, résultent d'une compression prolongée des tissus mous entre une surface d'appui et une saillie osseuse. En EHPAD, les résidents présentent un cumul de facteurs de risque : immobilité liée aux pathologies (AVC, démences, insuffisance cardiaque), dénutrition, incontinence, sécheresse cutanée et polymédication. Les zones à risque les plus fréquentes sont le sacrum, les talons, les trochanters et les ischions. Une escarre de stade 3 ou 4 nécessite plusieurs semaines voire plusieurs mois de soins coûteux, altère la qualité de vie du résident et peut menacer le pronostic vital par surinfection ou septicémie.

L'IDEC est le garant de la politique de prévention des escarres dans l'établissement. Il lui appartient de définir le protocole institutionnel, d'assurer la formation initiale et continue de tous les soignants (IDE, AS, AMP), de superviser l'évaluation des risques à l'admission et lors de tout changement d'état clinique, et d'organiser la révision régulière des plans de soins. Il coordonne également les relations avec le médecin prescripteur pour les soins de plaies complexes, le prestataire de matériel médical pour les supports à air alterné, et si besoin l'équipe mobile de plaies et cicatrisation du territoire.

Cadre réglementaire et références HAS

La procédure de prévention des escarres s'inscrit dans un cadre réglementaire et recommandataire précis que tout EHPAD doit pouvoir présenter lors d'une inspection ou d'une évaluation externe.

• Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier (articles R.4311-1 et suivants du Code de la Santé Publique) : il fonde la compétence infirmière pour l'évaluation du risque et la réalisation des soins de plaies.
• Recommandations de bonnes pratiques professionnelles HAS — « Prévention et traitement des escarres de l'adulte et du sujet âgé » (édition 2014, mise à jour 2019) : référentiel de premier rang définissant les modalités d'évaluation (Braden, Norton, Waterlow), les supports, les repositionnements et les soins locaux.
• Recommandations EPUAP/NPUAP/PPPIA (European Pressure Ulcer Advisory Panel, 2019) : classification internationale de référence en 4 stades et 2 catégories supplémentaires (non classifiable, suspicion de lésion profonde des tissus).
• Arrêté du 26 février 2021 relatif aux référentiels d'évaluation des ESMS : les escarres font partie des indicateurs QUALHAS obligatoirement renseignés dans le rapport d'évaluation interne.

La non-conformité à ces référentiels expose l'établissement à des observations formulées par l'ARS lors des inspections inopinées, à la mention dans le rapport CPOM, et potentiellement à des mesures correctives contraignantes. Sur le plan judiciaire, l'absence de traçabilité d'une évaluation du risque est systématiquement retenue comme faute dans les dossiers de contentieux pour escarre.

Les étapes clés de la procédure

La procédure se déroule en cinq étapes successives qui structurent l'ensemble du parcours préventif et curatif, de l'admission à la cicatrisation complète.

Étape 1 — Évaluation systématique du risque dès l'admission

L'échelle de Braden est l'outil de référence recommandé par la HAS. Elle évalue six items : perception sensorielle, humidité, activité, mobilité, nutrition et friction/cisaillement. Un score inférieur ou égal à 18 indique un risque, inférieur ou égal à 12 un risque élevé. Cette évaluation doit être réalisée dans les 24 heures suivant l'admission, renseignée dans le dossier de soins informatisé, et réévaluée à chaque changement clinique significatif (hospitalisation, épisode fébrile, modification de l'état nutritionnel) et a minima mensuellement. En complément, un examen cutané complet est réalisé à l'admission, avec cartographie des lésions existantes et photographies datées.

Étape 2 — Mise en place des mesures préventives adaptées au niveau de risque

Pour tout résident à risque (Braden ≤ 18), un plan de prévention est formalisé dans le dossier de soins. Les mesures préventives incluent : le changement de position toutes les 2 heures chez les résidents alités (protocole de retournement consigné avec horaires et positions alternées), l'utilisation d'un matelas ou surmatelas à air alterné ou à mousse haute densité (choix selon le niveau de risque et la disponibilité du parc), la protection des points d'appui osseux (talonnières, coussin entre genoux), et l'hydratation cutanée des zones à risque avec crème non alcoolisée. La mise en place du matériel adapté doit être tracée, avec date et référence du dispositif utilisé.

Étape 3 — Nutrition, hydratation et soins d'hygiène

La dénutrition est le premier cofacteur modifiable du risque d'escarre. La procédure intègre obligatoirement le lien avec le protocole nutritionnel : évaluation MNA à l'admission, surveillance mensuelle du poids, prescription de compléments nutritionnels oraux (CNO) si IMC inférieur à 21 kg/m² ou perte de poids supérieure à 5 % en un mois. L'apport hydrique doit être d'au minimum 1,5 litre par jour. Les soins d'hygiène doivent utiliser des produits surgras respectant le pH cutané, sans savon alcalin. Toute macération liée à l'incontinence est gérée par change adapté et application de crème barrière.

Étape 4 — Classification et traitement des escarres constituées

En présence d'une escarre avérée, la classification EPUAP est utilisée systématiquement : stade 1 (érythème non blanchissable), stade 2 (perte de substance superficielle), stade 3 (perte de substance atteignant le tissu sous-cutané), stade 4 (perte de substance atteignant le muscle ou l'os). Le choix du pansement est protocolisé selon le stade : hydrocolloïdes ou films semi-perméables au stade 1-2, alginates de calcium ou pansements absorbants hydrocellulaires aux stades 2-3 exsudatifs, hydrogels pour les plaies nécrotiques. Toute escarre de stade 3 ou 4 nécessite une prescription médicale et un avis spécialisé. La photographie de la plaie est réalisée à la première constatation puis tous les 7 jours pour évaluer l'évolution.

Étape 5 — Traçabilité et transmission pluridisciplinaire

La traçabilité est l'élément central de toute démarche médico-légale. Chaque soin de plaie est renseigné dans le dossier de soins avec : localisation, stade, dimensions (longueur × largeur × profondeur), aspect du lit de plaie (nécrotique, fibrineux, bourgeonnant, épidermisant), type de pansement posé et date du prochain soin prévu. Les transmissions lors des relèves mentionnent systématiquement tout résident porteur d'une plaie de pression. Un bilan mensuel des escarres de l'établissement est réalisé par l'IDEC et présenté en réunion pluridisciplinaire ou lors de la commission de coordination gériatrique.

Points de vigilance et erreurs fréquentes

L'audit des pratiques révèle régulièrement les mêmes défaillances dans la gestion des escarres en EHPAD. Les connaître permet d'y remédier avant l'inspection.

• Évaluation du risque non réévaluée : l'erreur la plus fréquente est de réaliser l'échelle de Braden à l'admission et de ne jamais la remettre à jour malgré des changements d'état cliniques majeurs (fracture, hospitalisation, syndrome infectieux). La réévaluation doit être déclenchée par tout événement intercurrent.
• Matelas inadapté au niveau de risque : un surmatelas en mousse est insuffisant pour un score de Braden inférieur à 12. La prescription du support doit être médicale, tracée et proportionnée au risque évalué. Le parc de matelas alternatifs doit faire l'objet d'un inventaire et d'un plan de maintenance annuel.
• Protocoles de retournement non respectés la nuit : les retournements nocturnes sont souvent supprimés par manque de personnel ou pour ne pas perturber le sommeil du résident. Cette décision, si elle est prise, doit être médicalement argumentée, tracée et compensée par un support à haute performance.
• Pansements non adaptés et changements trop fréquents : changer un pansement hydrocolloïde quotidiennement détruit le tissu de granulation. Le rythme de changement doit être protocolisé selon le type de pansement et l'état de la plaie, pas selon la routine de service.
• Absence de photographies datées : en cas de litige, l'évolution de la plaie doit être documentée visuellement. Des photographies régulières, datées et enregistrées dans le dossier de soins sont indispensables pour objectiver la prise en charge.

Indicateurs qualité et suivi

Le suivi de la procédure prévention des escarres repose sur des indicateurs mesurables, intégrables dans le tableau de bord qualité de l'IDEC et dans le rapport d'évaluation interne.

• Taux de prévalence des escarres : nombre de résidents porteurs d'au moins une escarre / nombre total de résidents présents × 100. Calculé mensuellement, cible inférieure à 5 % pour les escarres acquises en établissement.
• Taux de résidents à risque avec support adapté : nombre de résidents avec Braden ≤ 18 bénéficiant d'un matelas ou surmatelas prescrit / nombre total de résidents Braden ≤ 18 × 100. Cible : 100 %.
• Taux de traçabilité de l'évaluation Braden à l'admission : nombre de dossiers avec Braden renseigné dans les 24h suivant l'admission / nombre d'admissions × 100. Cible : 100 %.
• Délai médian de cicatrisation des escarres de stade 2 : durée moyenne en jours entre la date de première constatation et la cicatrisation complète. Indicateur de qualité des soins curatifs à comparer d'une période à l'autre.

Télécharger la procédure complète — Format HAS + Affiche A4

La procédure complète disponible en téléchargement immédiat comprend : le document procédure au format HAS (20 pages) avec toutes les étapes détaillées, le tableau d'évaluation Braden reproductible, la fiche de suivi de plaie avec dessin anatomique des zones à risque, le tableau de choix des pansements par stade EPUAP, les indicateurs qualité avec formules de calcul, et l'affiche A4 infographique en haute définition prête à plastifier et afficher en salle de soins.

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