Procédure de Prise en Charge des Résidents en Isolement Sanitaire en EHPAD

L'EHPAD est un environnement particulièrement vulnérable aux infections nosocomiales et aux épidémies communautaires. Les résidents, immunodéprimés par l'âge et les pathologies chroniques, vivent en collectivité dans des espaces partagés (salles à manger, salons, couloirs), ce qui favorise la transmission des agents infectieux. La pandémie de COVID-19 a dramatiquement illustré la vulnérabilité de ce type d'établissement : entre mars et juin 2020, les EHPAD ont concentré plus de 50 % des décès liés au COVID-19 en France. Au-delà des pandémies, la gestion des bactéries multi-résistantes (BMR) et des bactéries hautement résistantes émergentes (BHRe) est un enjeu permanent pour les IDEC et les équipes soignantes.

Pour l'IDEC, la maîtrise du risque infectieux en EHPAD repose sur deux piliers complémentaires : l'application rigoureuse des précautions standard pour tous les résidents en permanence, et la mise en place de précautions complémentaires adaptées au mode de transmission dès qu'un agent infectieux est identifié ou suspecté. Cette procédure couvre l'organisation de l'isolement, le choix et l'utilisation correcte des EPI, l'organisation des soins, la communication avec les familles et le signalement aux autorités sanitaires.

Pourquoi cette procédure est indispensable en EHPAD

La maîtrise du risque infectieux est une obligation légale et éthique pour tout EHPAD. Les infections associées aux soins (IAS) en EHPAD sont à l'origine d'hospitalisations évitables, d'aggravations de pathologies préexistantes et de décès. Parmi les infections les plus fréquentes en EHPAD : les infections urinaires, les pneumopathies, les infections cutanées (notamment sur escarre), les gastro-entérites épidémiques (rotavirus, norovirus), les infections respiratoires saisonnières (grippe, COVID), et les infections à BMR (SARM, BLSE) ou BHRe (ERG — entérocoques résistants aux glycopeptides). La détection précoce d'un cas index, la mise en place rapide des précautions complémentaires et la réalisation du signalement obligatoire permettent de limiter la diffusion à l'ensemble de l'établissement.

L'IDEC est le pilote de la politique de maîtrise du risque infectieux dans l'établissement. En lien avec le médecin coordonnateur, l'EOH (Équipe Opérationnelle d'Hygiène) du groupement de coopération sanitaire ou du CPIAS de sa région, il définit les protocoles d'isolement, organise les stocks d'EPI, forme les équipes aux précautions standard et complémentaires, coordonne le signalement en cas d'épidémie et assure le lien avec l'ARS et le CPIAS (Centre d'Appui pour la Prévention des Infections Associées aux Soins).

Cadre réglementaire et références HAS

La procédure d'isolement sanitaire s'appuie sur un ensemble de textes réglementaires et de recommandations d'expertise nationale.

• Recommandations HCSP (Haut Conseil de Santé Publique) — « Prévention et maîtrise des infections dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes » (2012, actualisées en 2022) : elles constituent le référentiel de base pour la mise en place des précautions standard et complémentaires en EHPAD.
• Programme PROPIAS (Programme Relatif à la Prévention des Infections Associées aux Soins) 2015-2025 : cadre national de la politique de prévention des IAS dans tous les secteurs de soin, incluant les EHPAD depuis 2015. Il définit les objectifs de réduction de l'incidence des BMR et BHRe.
• Instruction DGS/EA3/DGOS/PF2/DGCS/2022/194 du 26 septembre 2022 relative à la prévention et à la maîtrise de la diffusion des bactéries hautement résistantes émergentes aux antibiotiques (BHRe) dans les EHPAD.
• Article R.1413-70 du Code de la Santé Publique : définit les infections nosocomiales à déclaration obligatoire et les modalités de signalement aux ARS.

L'absence de procédure formalisée d'isolement sanitaire, le défaut de stock d'EPI adapté ou le non-respect du signalement obligatoire lors d'une épidémie peuvent conduire à des injonctions ARS lors des inspections. En cas d'épidémie grave dans l'établissement avec décès en lien avec une infection non maîtrisée, la responsabilité civile et pénale de l'établissement et de l'IDEC peuvent être engagées si les précautions recommandées n'avaient pas été mises en place.

Les étapes clés de la procédure

La procédure d'isolement sanitaire s'organise en cinq étapes couvrant l'identification du risque infectieux, le choix des précautions complémentaires, l'organisation de l'isolement, la prise en charge quotidienne du résident isolé, et la levée de l'isolement ou le signalement.

Étape 1 — Précautions standard et identification du risque infectieux

Les précautions standard s'appliquent à tous les résidents, à tout moment, quel que soit leur statut infectieux connu. Elles comprennent : hygiène des mains par friction hydroalcoolique (SHA) avant et après tout contact avec un résident, avant et après le port de gants, après tout contact avec de l'environnement potentiellement contaminé ; port de gants non stériles pour tout contact avec des liquides biologiques, muqueuses ou peau lésée ; port de surblouse lors des soins susceptibles de générer des projections ; port de masque chirurgical et protection des yeux en cas de risque de projection. L'identification du risque infectieux repose sur : la surveillance clinique quotidienne des résidents (fièvre, diarrhée, vomissements, toux, éruption cutanée, écoulement de plaie, comportement inhabituel), les résultats microbiologiques (prélèvements urinaires, hémocultures, coprocultures, écouvillonnages de plaies), et les alertes du réseau de santé publique (surveillance épidémique régionale). Dès qu'un agent infectieux transmissible est suspecté ou confirmé, les précautions complémentaires adaptées sont mises en place sans délai.

Étape 2 — Choix des précautions complémentaires selon la voie de transmission

Trois types de précautions complémentaires sont définis selon la voie de transmission de l'agent infectieux. Les précautions contact (PC) sont indiquées pour les infections transmises par contact direct (mains) ou indirect (environnement) : BMR (SARM, BLSE, ERG), infections cutanées (gale, impétigo, herpès), diarrhées infectieuses (C. difficile, norovirus). EPI requis : gants dès l'entrée dans la chambre, surblouse à manches longues pour tout soin au contact du résident. Les précautions gouttelettes (PG) sont indiquées pour les infections transmises par les sécrétions respiratoires à courte distance (moins d'un mètre) : grippe, coqueluche, méningite méningococcique, SARS-CoV-2 si aérosolisation non attendue. EPI requis : masque chirurgical à distance inférieure à un mètre du résident, masque chirurgical pour le résident lors de ses déplacements. Les précautions air (PA) sont indiquées pour les infections transmises par noyaux de Carl (aérosols fins persistant dans l'air) : tuberculose pulmonaire, rougeole, varicelle. EPI requis : masque FFP2 (ou FFP3 si gestes aérosolisants) pour les soignants entrant dans la chambre, chambre à pression négative si possible (rare en EHPAD : préférer chambre individuelle avec fenêtre ouverte et porte fermée), le résident porte un masque chirurgical lors de ses sorties de chambre.

Étape 3 — Organisation de l'isolement et signalétique de chambre

L'isolement en chambre individuelle est la règle dès que possible. En cas d'impossibilité (chambre double), le secteur le plus éloigné de la chambre est attribué au résident infecté, les deux résidents sont séparés par un écran ou un rideau. La signalétique de chambre est posée immédiatement : pictogramme visible sur la porte indiquant le type de précautions complémentaires requises (PC, PG ou PA) et les EPI obligatoires. Cette signalétique est lisible par les soignants, les prestataires extérieurs, les kinésithérapeutes et les bénévoles. Un chariot ou un stock d'EPI dédié est placé devant la chambre : boîte de gants, surblouses, masques chirurgicaux ou FFP2 selon le type d'isolement, solution hydroalcoolique. L'organisation des soins est revue : le résident isolé est pris en charge en dernier dans le tour de soins (ou en premier si immunodéprimé, avec logique inverse), le matériel de soins est dédié à la chambre (tensiomètre, thermomètre, stéthoscope, bassin, haricot) et ne sort pas de la chambre. Les repas sont servis en chambre le temps de l'isolement.

Étape 4 — Habillage, déshabillage des EPI et vie sociale du résident isolé

L'ordre de mise en place des EPI (enfilage) pour les précautions contact et gouttelettes est : friction SHA, surblouse, masque, gants. L'ordre de retrait (décontamination) est : gants (en retournant sans toucher l'extérieur), friction SHA, surblouse (en la roulant sur elle-même vers l'intérieur), friction SHA, masque (en saisissant les élastiques sans toucher la face avant), friction SHA. Le déshabillage est réalisé dans la chambre ou dans le sas d'entrée si disponible, jamais dans le couloir. L'isolement est source d'isolement social et psychologique pour le résident. L'IDEC s'assure que des alternatives sont proposées : visites en chambre autorisées avec EPI adaptés pour la famille, activités en chambre (télévision, radio, tablette, lecture), présence renforcée des soignants et des animateurs, appels vidéo facilités avec les proches. La durée de l'isolement est réévaluée quotidiennement avec le médecin coordonnateur : elle cesse dès la disparition des signes cliniques et/ou la négativation des prélèvements microbiologiques selon les recommandations spécifiques à chaque agent infectieux (72 heures sans symptômes pour la gastro, levée après 3 prélèvements négatifs pour l'ERG, etc.).

Étape 5 — Signalement ARS, gestion des épidémies et bionettoyage

Le signalement obligatoire à l'ARS s'applique dans les situations suivantes : survenue d'une épidémie de gastro-entérite touchant au moins 5 résidents ou au moins 2 soignants en 48 heures, cas groupés de grippe avec complications sévères, cas de tuberculose pulmonaire confirmée, toute infection à BHRe (ERG notamment), tout épisode inhabituel ou cluster de cas graves non expliqués. Le signalement est réalisé par le directeur d'établissement ou l'IDEC via le portail SignalSanté ou par appel téléphonique à l'ARS régionale dans les 24 heures suivant l'identification de la situation. L'investigation épidémique est menée avec le CPIAS : liste des cas, courbe épidémique, taux d'attaque, mesures de contrôle mises en place. Le bionettoyage renforcé de la chambre est réalisé à J1 (et chaque jour pendant l'isolement) selon le protocole adapté à l'agent infectieux (désinfection à l'eau de Javel diluée pour le C. difficile et le norovirus résistants aux SHA, spray désinfectant quaternaire pour les autres). Le bionettoyage de sortie (après levée de l'isolement) est réalisé de façon rigoureuse avant que la chambre soit réoccupée.

Points de vigilance et erreurs fréquentes

Les défaillances dans la gestion des isolements sanitaires en EHPAD concernent autant la technique que l'organisation et la communication.

• Port des EPI incorrectement réalisé (déshabillage mal maîtrisé) : l'erreur la plus fréquente et la plus dangereuse. Le déshabillage des EPI est plus critique que l'enfilage : contaminer ses mains en retirant la surblouse ou le masque annule toute la protection. La formation pratique avec simulation doit être régulièrement renouvelée pour tous les soignants, y compris les plus expérimentés.
• Signalétique de chambre absente ou incompréhensible : une signalétique rédigée en jargon médical (« précautions complémentaires type contact ») sans indication claire des EPI à porter ne remplit pas sa fonction. Les pictogrammes doivent montrer visuellement les équipements à utiliser. Un soignant intérimaire ou stagiaire qui entre dans une chambre sans connaître le protocole est un vecteur de transmission.
• Matériel dédié non respecté : utiliser le même stéthoscope ou le même tensiomètre pour un résident en précautions contact et les autres résidents est une erreur grave. Le matériel dédié doit être physiquement dans la chambre ou sur le chariot devant la chambre, pas sur le chariot de soins collectif.
• Retard de signalement ARS lors d'une épidémie de gastro : le réflexe du signalement ARS en cas d'épidémie est encore insuffisamment ancré dans les EHPAD. Un cluster de gastro-entérite mal géré peut toucher l'ensemble de l'établissement en 48 heures. Le signalement précoce permet d'obtenir l'appui du CPIAS pour l'investigation et la mise en place de mesures de contrôle.
• Isolement levé trop tôt sans critères objectifs : la levée d'isolement doit reposer sur des critères cliniques et microbiologiques explicites définis dans le protocole (ex : au moins 48 heures sans symptômes pour la gastro, trois prélèvements rectaux négatifs à 48h d'intervalle pour l'ERG). Une levée prématurée provoque des récidives et une diffusion secondaire.

Indicateurs qualité et suivi

Le suivi de la procédure isolement sanitaire s'intègre dans le programme de maîtrise du risque infectieux de l'EHPAD, lui-même intégré dans le rapport d'évaluation interne et dans le volet qualité du CPOM.

• Taux de conformité au port des EPI (audit par observation directe) : réalisé semestriellement par l'IDEC ou l'EOH, avec une grille standardisée observant 20 gestes de soins. Cible supérieure à 85 % de conformité globale.
• Délai médian entre identification d'un cas index et mise en place de l'isolement : temps entre le premier signal clinique documenté et la pose de la signalétique et mise à disposition des EPI. Cible inférieure à 4 heures en journée, inférieure à 8 heures en nuit.
• Taux de respect du signalement ARS dans les délais réglementaires : nombre d'épisodes avec signalement réalisé dans les 24 heures / nombre total d'épisodes nécessitant un signalement × 100. Cible : 100 %.
• Taux d'attaque secondaire lors des épidémies de gastro-entérite : nombre de résidents secondairement atteints / nombre de résidents exposés × 100. Indicateur de l'efficacité des mesures de maîtrise mises en place lors de l'épisode.

Télécharger la procédure complète — Format HAS + Affiche A4

La procédure complète disponible en téléchargement immédiat comprend : le document procédure au format HAS (24 pages), le tableau des précautions complémentaires par agent infectieux, le protocole d'enfilage et de déshabillage des EPI illustré étape par étape, la liste du matériel dédié en chambre d'isolement, la fiche de signalement ARS remplie modèle, le protocole de bionettoyage renforcé et de sortie d'isolement, les critères de levée d'isolement par situation, et les deux affiches A4 infographiques "Précautions contact" et "Précautions gouttelettes/air" prêtes à plastifier et afficher sur les portes de chambres.

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