Ce que la HAS a analysé
Le sigle EIGS désigne les évènements indésirables graves associés aux soins. Pour les patients en fin de vie, la HAS a consacré une analyse détaillée des déclarations d’EIGS survenus dans cette situation. L’analyse a été réalisée à partir des déclarations reçues à la HAS entre le 1er mars 2017 et le 10 septembre 2025 dans le cadre du dispositif national de déclaration des EIGS. Au terme du tri des déclarations, 385 déclarations ont été retenues pour l’analyse.
Sur le profil des patients, les EIGS ont touché principalement les adultes de plus de 60 ans, dont 42 % âgés de 60 à 80 ans et 38 % de 80 à 100 ans.
Avant d’aller plus loin, une mise en garde s’impose, et c’est la HAS elle-même qui la formule. Sur la page de publication de l’analyse, on lit : « Il existe toujours une sous-déclaration importante des EIGS en France. De ce fait, ces données ne présentent pas de valeur épidémiologique ou statistique généralisables à l'ensemble de la population ou des soins, pour caractériser une nature de risques dans un secteur d'activité. » Toutes les proportions citées dans cet article se lisent avec cette réserve : elles décrivent les déclarations analysées.
Où et quand surviennent ces évènements
Selon la HAS, la majorité des EIGS survenus chez des patients en fin de vie se sont produits dans le secteur sanitaire (88 % ; 339/385), en particulier dans des services de médecine (47 % ; 158/339).
Côté médico-social, les évènements survenus dans les établissements et services médico-sociaux (ESMS) représentaient 12 % des cas (46/385). Dans ce groupe, la quasi-totalité (n = 44) concernait des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).
Il faut lire ces chiffres avec méthode. Les autres proportions présentées dans cet article (périodes de vulnérabilité, causes, part considérée comme évitable) portent sur l’ensemble des déclarations analysées, où le secteur sanitaire est majoritaire. Elles ne doivent pas être attribuées aux seuls Ehpad. Les équipes d’Ehpad qui cherchent un éclairage centré sur leur secteur peuvent se reporter à notre décryptage du rapport de la HAS sur les EIGS en Ehpad, ainsi qu’à nos repères sur les axes prioritaires de gestion des risques en Ehpad.
Le moment de survenue est l’autre grand enseignement. La HAS indique que, parmi l’ensemble des déclarations, 62 % (239/385) ont eu lieu pendant au moins une période de vulnérabilité (un même évènement peut se produire au cours de plusieurs types de période de vulnérabilité).
Pour la HAS, parmi ces évènements, 52 % (124/239) se sont produits pendant la nuit et 34 % (82/239) pendant le week-end. Elle relève par ailleurs que 13 % (32 /239) sont survenus pendant les périodes de changement d'équipe et 5 % (12/239) un jour férié. Ces proportions se calculent sur les évènements survenus en période de vulnérabilité, non sur l’ensemble des déclarations, et elles ne s’additionnent pas, un même évènement pouvant relever de plusieurs périodes.
Des conséquences graves, dont une part considérée comme évitable
Dans cette analyse, les principales conséquences des EIGS ont été le décès dans 62 % des déclarations (238/385), la mise en jeu du pronostic vital dans 34 % des déclarations (130/385) et un probable déficit fonctionnel permanent dans 4 % des déclarations (17/385).
Parmi les 385 déclarations analysées, on compte 272 EIGS considérés comme évitables ou probablement évitables. Dans ce groupe, 144 ont entraîné un décès (53 %), 118 ont mis en jeu le pronostic vital (43 %) et 10 ont causé un probable déficit fonctionnel permanent (4 %).
Les équipes qui souhaitent structurer le signalement de ces évènements peuvent consulter la procédure de signalement des évènements indésirables graves.
Les causes : organisation, médicaments, matériel
L’analyse distingue les causes immédiates et les causes profondes. Les causes immédiates les plus fréquemment déclarées étaient : les erreurs liées à l’organisation de la prise en charge (32 % ; 123/385), les erreurs médicamenteuses (28 % ; 109/385), et les erreurs liées au matériel (25 % ; 95/385).
Dans le détail, les erreurs d’organisation de la prise en charge étaient principalement des défauts de surveillance chez des patients identifiés comme à risque (n = 56), notamment de passage à l’acte suicidaire (32/56), de chute, de fausse route ou de décompensation clinique.
Pour les erreurs médicamenteuses, il s’agissait majoritairement de surdosages (n = 81), le plus souvent liés à des erreurs de préparation : confusion entre présentations d’une même molécule à concentrations différentes, ou encore erreurs de calcul de dose et de dilution. Ces étapes de préparation et d’administration sont détaillées dans notre fiche sur le circuit du médicament, de la préparation à l’administration.
Pour les erreurs liées au matériel, elles relevaient majoritairement d’erreurs de programmation (n = 65), en particulier sur les pompes d’analgésie contrôlée par le patient (Patient-Controlled Analgesia, PCA) et les pousse-seringues électriques (PSE).
Reste la question des causes profondes. Selon les déclarants, les principales catégories de causes profondes des EIGS survenus chez des patients en fin de vie relevaient de facteurs liés aux patients (79 % ; 304/385), aux tâches à accomplir (70 % ; 269/385) et aux professionnels (66 % ; 255/385). Parmi ces facteurs, des problèmes de qualifications et de compétences ont été identifiés dans près d’un tiers des cas (125/385), notamment en raison d’un manque d’expérience (personnel non permanent, nouveaux arrivants) ou de formation des professionnels.
Les préconisations de la HAS
À partir de ces constats, la HAS formule des préconisations. Voici, telles qu’elle les intitule, les orientations à retenir :
- « Renforcer la formalisation, le partage et la mise en œuvre effective du plan personnalisé de soins et d’accompagnement » ;
- « Consolider le pilotage et la coordination des parcours de fin de vie » ;
- « Réévaluer régulièrement les situations de fin de vie et organiser le partage des informations pour ajuster la prise en charge dans la continuité » ;
- « Sécuriser l’utilisation des médicaments à risque » ;
- « Mieux évaluer et prévenir le risque suicidaire en fin de vie » ;
- « Développer les compétences et renforcer l’encadrement du personnel non permanent ou des nouveaux arrivants accompagnant des situations de fin de vie ».
Le détail figure dans le document complet de la HAS ; la section suivante en reprend des passages utiles à l’IDE et à l’IDEC.
Ce que l’équipe de coordination peut en tirer
Une aide à la décision en situation d’urgence. La HAS indique que, pour garantir le respect de l’autonomie et de la volonté des patients en situation d’urgence, il est recommandé d’utiliser la « fiche Urgence Pallia » (ou SAMU Pallia) comme outil d’aide à la décision.
Une remontée d’information organisée. Dans son développement sur l’évaluation régulière des besoins de la personne, la HAS indique que ce suivi suppose également que tout signe d’aggravation repéré par un membre de l’équipe, soignant ou non soignant, fasse l’objet d’une remontée d’information organisée vers les professionnels en responsabilité. Parmi ces professionnels, la HAS cite notamment : médecin traitant ou coordonnateur, infirmier diplômé d’État coordinateur [IDEC]. Pour situer cette fonction dans l’organisation d’un établissement, on peut relire le rôle de l’IDEC en Ehpad.
Anticiper les périodes de vulnérabilité. La HAS recommande que, lors des périodes de vulnérabilité, notamment la nuit, le week-end et les jours fériés, il convient d’anticiper les situations à risque et d’organiser des temps de coordination adaptés.
Doubler la vérification des doses et des programmations. Sur les médicaments à risque, la HAS préconise de faire une double vérification des calculs de dose et des programmations du matériel d’administration (pompes, pousse-seringues électriques [PSE]).
Structurer l’évaluation du risque suicidaire. Sur ce sujet, la HAS écrit que, si ce risque est le plus souvent identifié, son évaluation apparaît hétérogène, peu structurée, insuffisamment renouvelée, inégalement tracée dans le dossier du patient et ne s’accompagne pas systématiquement de mesures de prévention.
Mieux accueillir le personnel non permanent. La HAS indique que, pour améliorer la sécurité des soins, l’intégration et l’accompagnement du personnel non permanent et des nouveaux arrivants doivent être mieux organisés et encadrés. Une autre analyse de la HAS, consacrée aux EIGS en lien avec le personnel non permanent, en précise le profil : parmi le personnel dont le statut est indiqué (n = 363), la plupart sont des intérimaires (55 % ; 201/363), suivis par des vacataires (35 % ; 127/363). Ces données relèvent d’une analyse distincte de celle consacrée à la fin de vie.
Pour suivre ces points dans la durée, les outils de pilotage peuvent servir de support de travail à l’équipe de coordination.
