Procédure de Gestion des Urgences Vitales et Maintenance du Chariot d'Urgence en EHPAD

Les urgences vitales en EHPAD sont des situations à la fois prévisibles dans leur survenue statistique et imprévisibles dans leur moment exact d'occurrence. Un arrêt cardio-respiratoire (ACR), un accident vasculaire cérébral (AVC), une détresse respiratoire aiguë, un choc anaphylactique ou une hypoglycémie sévère peuvent survenir à n'importe quelle heure du jour ou de la nuit, en présence d'une équipe réduite et potentiellement peu expérimentée dans la gestion des situations critiques. Dans ces circonstances, chaque minute compte : le taux de survie après un ACR diminue de 10 % par minute sans réanimation cardio-pulmonaire efficace.

La spécificité des EHPAD en matière de gestion des urgences est double : d'une part, la grande majorité des résidents sont porteurs de polypathologies sévères qui rendent certaines réanimations inadaptées à leur état et à leurs souhaits ; d'autre part, les effectifs de nuit sont souvent limités à un ou deux professionnels pour l'ensemble d'un établissement pouvant accueillir 80 résidents ou plus. Cette procédure organise la réponse à l'urgence vitale en tenant compte de ces deux contraintes, depuis la reconnaissance des signes d'alerte jusqu'au retour d'expérience post-événement.

Pourquoi cette procédure est indispensable en EHPAD

Sans procédure formalisée, la gestion d'une urgence vitale en EHPAD repose entièrement sur les réflexes individuels du professionnel présent. Ce dernier peut être un aide-soignant de nuit sans formation récente aux gestes de premiers secours, face à un résident en ACR. Sans organisation préalable (qui appelle le 15, qui va chercher le DEA, qui commence le massage cardiaque, qui accueille le SAMU à l'entrée), les premières minutes critiques sont perdues dans la désorganisation. Une procédure précise et régulièrement exercée permet à chaque professionnel de savoir exactement ce qu'il doit faire, même sous stress intense.

La question de la pertinence de la réanimation est également centrale en EHPAD. Le médecin coordonnateur et l'équipe de soins ont la responsabilité de recueillir les directives anticipées des résidents et de discuter avec eux (et leurs proches) de leurs souhaits en matière de réanimation. Un résident porteur de directives anticipées refusant la réanimation ne doit pas faire l'objet d'un massage cardiaque externe contre sa volonté. L'IDEC organise le recueil, la mise à jour et l'accessibilité immédiate de ces documents pour chaque résident.

Cadre réglementaire et références HAS

La gestion des urgences vitales en EHPAD s'appuie sur plusieurs références réglementaires et recommandations professionnelles :

• Loi n°2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie (loi Claeys-Leonetti) : réforme les directives anticipées, les rendant contraignantes pour les médecins, et crée la procédure de décision médicale collégiale en cas d'urgence.
• Circulaire DHOS/O1/2007/65 du 13 février 2007 relative à la prise en charge des urgences vitales en établissements médico-sociaux : recommande la formation de l'ensemble du personnel soignant aux gestes d'urgence et la standardisation des chariots d'urgence.
• Recommandations de l'European Resuscitation Council (ERC) 2021 et de la Société Française de Médecine d'Urgence (SFMU) sur la réanimation cardio-pulmonaire de base et avancée, intégrées dans les formations AFGSU (Attestation de Formation aux Gestes et Soins d'Urgence).
• Décret n°2007-1301 du 31 août 2007 relatif à la formation aux gestes et soins d'urgence des professionnels de santé (AFGSU) : rend obligatoire la formation AFGSU de niveau 1 pour les AS et ASH, et de niveau 2 pour les IDE.

Un établissement dont le chariot d'urgence n'est pas vérifié, dont les DEA ne sont pas fonctionnels, ou dont les professionnels ne sont pas formés aux gestes d'urgence engage sa responsabilité civile et administrative en cas de décès ou de séquelles liés à une défaillance organisationnelle de la prise en charge d'urgence.

Les étapes clés de la procédure

La prise en charge d'une urgence vitale en EHPAD s'organise en quatre phases critiques, dont chacune doit être préparée avant l'événement pour être efficace le moment venu.

Étape 1 — Reconnaissance des urgences vitales et appel au SAMU

Tout professionnel présent dans l'établissement doit être capable de reconnaître les principales urgences vitales : l'arrêt cardio-respiratoire (ACR — absence de réponse, absence de respiration normale ou gasps), l'AVC (utiliser le test FAST : Face, Arms, Speech, Time), la détresse respiratoire aiguë (tirage, cyanose, SpO2 inférieure à 90 %), le choc anaphylactique (urticaire généralisé, angio-oedème, hypotension après exposition à un allergène), et l'hypoglycémie sévère (confusion, convulsion, perte de conscience chez un diabétique). Dès la reconnaissance d'une urgence vitale, le réflexe immédiat est l'appel au SAMU (15), en précisant : le nom de l'établissement et l'adresse complète, la nature de l'urgence, l'état du résident (conscient ou non, respiration présente ou non), les antécédents connus si disponibles, et le numéro de rappel. Le SAMU guide la conduite à tenir en attente des secours.

Étape 2 — Premiers gestes de réanimation et utilisation du DEA

En cas d'ACR confirmé (absence de réponse ET absence de respiration normale), la RCP est démarrée immédiatement : 30 compressions thoraciques (rythme 100-120/min, profondeur 5-6 cm) suivies de 2 insufflations (si l'opérateur est formé et en l'absence de contre-indication). Si le DEA (défibrillateur externe automatisé) est disponible, il est mis en route sans délai : l'appareil guide vocalement l'opérateur. La RCP est poursuivie sans interruption jusqu'à l'arrivée du SAMU. En cas d'AVC, le résident est installé en position semi-assise, rien n'est administré par voie orale, et les constantes (TA, SpO2, glycémie capillaire) sont relevées toutes les 5 minutes. En cas de choc anaphylactique sévère avec détresse cardio-circulatoire, l'adrénaline (si disponible sur le chariot d'urgence et prescrite par protocole médical) est administrée selon les modalités définies dans le protocole. Toute décision d'initier ou de ne pas initier la réanimation est guidée par les directives anticipées du résident et le jugement clinique de l'IDE en attendant le médecin régulateur du SAMU.

Étape 3 — Composition et vérification mensuelle du chariot d'urgence

Le chariot d'urgence de l'EHPAD doit être positionné dans un endroit accessible à tous les professionnels, clairement signalé, jamais encombré et jamais déplacé sans remise en place immédiate. Sa composition type comprend : le DEA et ses électrodes de remplacement (vérification du voyant vert mensuelle), le masque de ventilation à valve unidirectionnelle, les canules oropharyngées (tailles 2, 3, 4), le tensiomètre et le saturomètre, la seringue de glucagon injectable ou le glucose 30 % en ampoule, les compresses, sparadraps et gants stériles, et la liste des médicaments d'urgence prescrits par le médecin coordonnateur sur protocole (adrénaline, atropine, selon les protocoles médicaux établis). Une vérification mensuelle, tracée et signée, contrôle : la présence et l'intégrité de chaque élément, les dates de péremption des médicaments et des électrodes du DEA, le bon fonctionnement du DEA (voyant vert ou test automatique), et la présence de la liste des directives anticipées des résidents de l'unité.

Étape 4 — Directives anticipées, LEATA et rôle de l'IDEC dans l'organisation

L'IDEC organise avec le médecin coordonnateur le recueil systématique des directives anticipées de chaque résident à l'entrée dans l'établissement, et leur mise à jour annuelle ou à chaque modification significative de l'état de santé. Ces directives sont stockées dans le dossier de soins de manière accessible immédiatement, y compris la nuit (fiche LEATA — Limitation ou Arrêt des Thérapeutiques Actives — ou document équivalent). En cas d'urgence nocturne, le professionnel présent doit pouvoir consulter en moins de 2 minutes le statut de chaque résident concernant la réanimation. L'IDEC organise également les formations AFGSU de l'ensemble du personnel : AFGSU niveau 1 pour les AS et ASH, AFGSU niveau 2 pour les IDE, avec renouvellement tous les 4 ans. Un exercice de simulation d'urgence annuel, organisé en équipe, permet de tester la procédure en conditions réelles et d'identifier les points d'amélioration.

Points de vigilance et erreurs fréquentes

La gestion des urgences vitales est une compétence qui se perd vite sans entraînement régulier. L'IDEC doit surveiller activement les points de défaillance suivants :

• Chariot d'urgence non vérifié mensuellement : un médicament périmé, des électrodes de DEA expirées ou une pièce manquante peuvent rendre le chariot inutilisable au moment critique. La vérification mensuelle doit être tracée avec les noms et signatures des vérificateurs.
• DEA non accessible ou non signalé : le DEA doit être localisable en moins de 30 secondes par tout professionnel, y compris de nuit. Sa localisation doit être connue de tous, signalée par une affiche et communiquée lors des formations.
• Directives anticipées non accessibles en urgence : des directives anticipées rédigées mais archivées dans un dossier administratif non accessible la nuit n'ont aucune utilité pratique. Elles doivent figurer en premiere page du dossier de soins, sous forme de fiche LEATA visible.
• Formation AFGSU expirée : un professionnel dont l'AFGSU a expiré depuis plus de 4 ans n'a plus les réflexes de réanimation nécessaires. L'IDEC maintient un tableau de suivi des dates de renouvellement et planifie les formations à l'avance.
• Absence de retour d'expérience après un événement : chaque urgence vitale doit faire l'objet d'un debriefing d'équipe dans les 48 à 72 heures, permettant d'analyser ce qui a bien fonctionné et ce qui doit être amélioré. Ce debriefing est aussi un outil de soutien psychologique pour les équipes.

Indicateurs qualité et suivi

La performance de la gestion des urgences vitales se mesure à travers des indicateurs de préparation et de réactivité :

• Taux de conformité du chariot d'urgence lors des vérifications mensuelles (objectif : 100 % de vérifications tracées, 0 élément non conforme)
• Pourcentage de résidents ayant des directives anticipées documentées dans leur dossier (objectif de progression annuelle)
• Taux de professionnels soignants avec AFGSU en cours de validité (objectif : 100 % des IDE en AFGSU2 valide, 100 % des AS en AFGSU1 valide)
• Nombre de simulations d'urgence organisées sur l'année (objectif : au moins 1 simulation annuelle par unité)

Télécharger la procédure complète — Format HAS + Affiche A4

Le document téléchargeable comprend : la procédure complète au format HAS avec logigramme de gestion des urgences vitales, la check-list de vérification mensuelle du chariot d'urgence, le modèle de fiche LEATA (Limitation et Arrêt des Thérapeutiques Actives), les protocoles de premiers gestes pour les 5 urgences vitales principales (ACR, AVC, détresse respiratoire, choc anaphylactique, hypoglycémie sévère), et l'affiche A4 infographique « Chaîne de survie en EHPAD » à plastifier et afficher en salle de soins et dans les couloirs.

Procédures et ressources complémentaires